Påvisande av kliniskt viktiga betalaktamaser

1.      Detektion av penicillinas
 - test med kromogent cefalosporin

2.      ESBLA-detektion
- synergitest med lappdiffusion
- synergitest med Etest

3.      AmpC (ESBLM) -detektion
- synergitest med lappdiffusion

4.       Metallobetalaktamaser (ESBLCARBA)
- synergitest med Etest
- synergitest med lappdiffusion (under utveckling)

5.      Klebsiella pneumoniae carbapenemas (KPC) (ESBLCARBA)
- synergitest med lappdiffusion (under utveckling)

 

Detection of clinically important beta-lactamases

1.      Detection of penicillinase
- chromogenic cefalosporin

2.      ESBLA-detektion
- synergy testing with disk diffusion
- synergy testing with Etest

3.      AmpC (ESBLM) -detection
- synergy testing with disk diffusion

4.       Metallo-beta-lactamases (ESBLCARBA)
- synergy testing with Etest
- synergy testing with disk diffusion (under development)

5.      Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) (ESBLCARBA)
- synergy testing with disk diffusion (under development)

 

Betalaktamaser är enzym av (klicka på följande länkar för en utförligare beskrivning) penicillinas-, cefalosporinas- eller karbapenemaskaraktär. De kan vara konstitutiva eller inducerbara, och de kan vara kromosomalt medierade eller plasmidmedierade.

Beta-lactamases are enzymes characterized as (visit these URLs to read more) penicillinases, cephalosporinases or carbapenemases. They are constitutively or inducibly produced, and they are mediated by genes of chromosomal origin or carried on plasmids.

Detektion av betalaktamasproduktion med kromogent cefalosporin (nitrocefintesten).

·         Antibiotika: Nitrocefindisk (AB Biodisk, Oxoid)

Metod

·         Princip: Nitrocefin är ett kromogent cefalosporin som kan hydrolyseras av både penicillinaser och cefalosporinaser. Substansen är ursprungligen gul men efter spjälkning av betalaktamringen ändrar den färg till rött.

·         Utförande: Fukta nitrocefindisken och stryk bakterien med ögla på denna. Kan den også legges rett på disk i nærheten av betalaktam-lapp? Undvik att lägga lappen på substrat innehållande blodprodukter, vilket kan ge falskt positiv reaktion.

·         Avläsning: Notera färgomslag från gult till rött.

Tolkning

·         Momentant färgomslag (maxtid före avläsning 5 minuter ses hos enzymproducerande isolat av H. influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, N. meningitides och E. faecalis.

·         För S. aureus skall isolatet induceras före testning. Kolonier tas från zonkanten av cefoxitinzonen (alt penicillin) och avläses efter 60 minuter

·         Hos andra arter avläsas reaktionen efter 30 minuter.

Kvalitetskontroll

·         TEM-1: H. influenazae CCUG 23969

·         BRO-1: M. catarrhalis CCUG 18284

·         Svagt positiv nitrocefinreaktion: S. aureus ATCC 29213

·         Starkt positiv nitrocefinreaktion: S. aureus CCUG 35602

·         Negativ kontroll: Neisseria gonorrhoeae ATCC 43069

Begränsningar

·         S. saprophyticus ger en svag falsk positiv reaktion.

Detection of beta-lactamase with chromogenic cephalosporin (nitrocefin test).
 

·         Antibiotic: Nitrocefin disk (AB Biodisk, Oxoid)

Method

·         Principle: Nitrocefin is a chromogenic cephalosporin which is readily hydrolysed by most beta-lactamases. Hydrolysis of the beta-lactam bond results in a change of colour from yellow to red.

·         Utförande: The nitrocefin disk is moisturised and the bacterium inoculated on the disk. Avoid placing the disk on a substrate containing blood, since this may give rise to a false positive test

·         Reading: Positive test is a colour change from yellow to red.

Interpretation

·         Immediate colour change (maximum 5 min before reading) can be observed in enzyme producing isolates of H.influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, N. meningitidis, E. faecalis and induced S. aureus (colonies taken from the edge of the cefoxitin-zone and read after 60 minutes

·         In other microorganisms the reaction may take up to 30 minutes.

Quality control

·         TEM-1: H. influenazae CCUG 23969

·         BRO-1: M. catarrhalis CCUG 18284

·         Weak positive nitrocefin reaction: S. aureus ATCC 29213

·         Positive nitrocefin reaction: S. aureus CCUG 35602

·         Negative control: Neisseria gonorrhoeae ATCC 43069

Limitations

·         S. saprophyticus gives a weak false positive reaction.

Synergitest (lappdiffusion) för konfirmation av ESBLA-hos Enterobacteriaceae

Medium: Iso-Sensitest agar utan tillsatser

Antibiotikalappar / kombinationslappar (Oxoid):
- cefpodoxim 10μg / CD01 cefpodoxim/klavulansyra (10/1 µg)
- ceftazidim 30μg / CD02 ceftazidim/klavulansyra (30/10μg)
- cefotaxim 30 μg / CD03 cefotaxim/klavulansyra (30/10μg)
- cefpirom 30 μg / CD04 cefpirom/klavulansyra (30/7.5μg)

Metod

Inokulat: Turbiditet 0,5 McFarland standard appliceras på agarplattan utan spädning. Korresponderande lappar (med och utan klavulansyra) appliceras på agarplattan med tillräckligt avstånd för att definierade inhibitionszoner kan bildas.

Inkubering: Aerobt 16-20 h vid 35˚ - 37˚ C

Tolkning:

·         Generell tolkning: Med lapparna CD01, CD02 och CD03 räknas bakterien som ESBLA-producerande om det med en eller flera lappar kan observeras en ökning i inhibitionszonen på ≥ 5 mm, jämfört med lappar innehållande enbart antibiotika.
Undantag: Klebsiella oxytoca, Proteus vulgaris och Citrobacter koseri kan uppvisa en ökning av inhibitionszonen på ≥ 5 mm både för cefpodoxim (CD01) och cefotaxim (CD03) då dessa kombineras med klavulansyra till följd av produktion av kromosomala klass A betalaktamaser. De hydrolyserar cefuroxim, aztreonam, i viss utsträckning cefotaxim, men inte ceftazidim.

·         CD04 (cefpirom/cefpirom-klavulansyra): Lappen är utvecklad särskilt för Enterobacter species. Bakterien räknas som ESBLA-producerande om det kan påvisas en ökning i inhibitionszonen på ≥ 4 mm, jämfört med lappar innehållande enbart antibiotika.
Teorin bakom detta är att kromosomal betalaktamas, AmpC, i mycket liten grad påverkar cefpirom, varför man inte får en maskering av eventuell synergieffekt med klavulansyra.

·         Stammar som uppvisar avvikande eller ovanligt mönster eller som inte kan karakteriseras av laboratoriet skickas till referenslaboratorium för verifiering med PCR och sekvensering.

Synergy test (disk diffusion) for ESBLA confirmation in Enterobacteriaceae

Medium: Iso-Sensitest without additives

Antibiotic / combination discs (Oxoid):
- cefpodoxim 10μg / CD01 cefpodoxime/clavulanic acid (10/1 µg)
- ceftazidim 30μg / CD02 ceftazidime/clavulanic acid (30/10μg)
- cefotaxim 30 μg / CD03 cefotaxime/clavulanic acid (30/10μg)
- cefpirom 30 μg / CD04 cefpirome/clavulanic acid  (30/7.5μg)

Method

Inoculum: Turbidity 0,5 McFarland standard is inoculated directly onto the agar plate. Paired disks with and without clavulanic acid are placed on the agar surface at a sufficient distance from each other to allow inhibition zones of 20-30 mm for each disk.
 

Incubation: Ambient air 16-20 h at 35˚ - 37˚ C.

Interpretation

·         General interpretation: With CD01, CD02 and CD03 the bacterium is considered ESBLA-producing if a zone diameter increase of ≥ 5 mm is registered for one or several of the three disks.
Exception: Klebsiella oxytoca, Proteus vulgaris och Citrobacter koseri can display an increase in inhibition zone of ≥ 5 mm both for cefpodoxime (CD01) and cefotaxime (CD03) when these antibiotics are combined with clavulanic acid due to the production of chromosomal class A beta-lactamases. The enzymes can hydrolyse cefuroxime, aztreonam, and to some degree cefotaxime, but not ceftazidime.

·         CD04 (cefpirome/cefpirome-clavulanic acid): this disk-combination is specifically developed for Enterobacter species. Bacteria belonging to this species are regarded as ESBLA-producers if the inhibition zone increases ≥ 4 mm with CD04 compared to cefpirome alone. The theory behind this test is that cefpirome to a very little extent is hydrolysed by chromosomal betalactamase, AmpC, and as a result the synergy effect with clavulanic acid is not masked.

·         Strains showing unusual or deviant resistance patterns, or those that local laboratories are unable to characterize, should be sent to a reference laboratory for further investigation with PCR and sequencing.

 

 

Kommentar

Sensitivitet (%) och specificitet (%) för detektion av ESBLA hos Escherichia coli och Klebsiella species med de olika metoderna (CD02-CD04) varierar (90 - 95 %) med vilka enzymer är som är vanliga.

Kombination av lapparna CD02 och CD03 rekommenderas för att täcka in substratprofil för de flesta ESBLA-varianter.

För Enterobacter species har CD03 (cefotaxim) låg sensitivitet under det att en kombination av CD02 (ceftazidim) och CD04 (cefpirom) har mycket hög sensitivitet och specificitet. 

Comment

Sensitivity and specificity for detection of ESBLA in Escherichia coli and Klebsiella species with the different disk combinations (CD02-CD04) varies (90-95%) with type of ESBLA.  

 

A combination of the disks CD02 and CD03 will cover most ESBL substrate profiles.

 

For Enterobacter species the sensitivity of CD03 (cefotaxime) is low , but excellent sensitivity and specificity can be achieved with a combination of CD02 (ceftazidime) and CD04 (cefpirome).

References:

·         Oxoid-product description (www.oxoid.com)

·         De Gheldre, Y. et al.  Evaluation of Oxoid combination discs for detection of extended-spectrum β-lactamases. 2003. J Antimicrob Chemother 52: 591-597.

·         SWEDRES 2004

 

 

Etest för konfirmation av ESBLA hos Enterobacteriaceae

Metod

Reagens - antibiotika/enzyminhibitor:
- Cefotaxim/cefotaxim + klavulansyra (4µg/ml),
- Ceftazidim/ceftazidim + klavulansyra (4µg/ml),
- Cefepim/cefepim + klavulansyra (4µg/ml)

Medium: Grundmedium bereds enligt instruktioner från tillverkaren. Mueller-Hinton agar utan tillsatser rekommenderas av tillverkaren.

Inokulat: Turbiditet 0,5 McFarland standard appliceras på agarplattan utan spädning. Etest appliceras efter 10 min torkning

Inkubering: Aerobt 16-20 h vid 35˚ - 37˚ C.

Avläsning: Läs MIC-värden för cefalosporin och cefalosporin+klavulansyra enligt tillverkarens instruktioner. Vid växt av kolonier i inhibitionszonen läses MIC där dessa upphör. Närvaro av fantomzon eller ellipsdeformation är båda tecken på ESBLA-produktion och orsakas av att klavulansyra diffunderar mot den del av Etest remsan som innehåller enbart antibiotika.

 

Etest for ESBLA confirmation in Enterobacteriaceae

Method

Reagents - antibiotics/enzyme inhibitors:
- Cefotaxime/cefotaxime + clavulanic acid (4µg/ml),
- Ceftazidime/ceftazidime + clavulanic acid (4µg/ml),
- Cefepime/cefepime + clavulanic acid (4µg/ml)

 

Medium:  Medium is prepared according to manufacturers description. Mueller-Hinton agar without additives is recommended by the manufacturer. 

 

Inoculum: Turbidity 0.5 McFarland standard is inoculated directly onto the agar plate. Apply the Etest after 10 min of drying.

 

Incubation: Ambient air 16-20 h at 35˚ - 37˚ C.

Reading: Read MIC-values for cephalosporin/cephalosporin+clavulanic acid in accordance with the manufacturer’s instructions. Growth in inhibition zones should be taken into account, and MIC should be read where such growth no longer is present. Presence of a phantom zone or ellipse deformation are both signs of ESBLA-production and are caused by diffusion of clavulanic acid.

Tolkning

Ratio MIC cefalosporin/cefalosporin+klavulansyra ≥ 8 eller ≥3 log2 spädningssteg räknas som tecken på ESBLA-produktion.

Förekomst av fantomzon eller ellipsdeformation är tecken på ESBLA-produktion även om ratio antibiotika/antibiotika+klavulansyra < 8.

 

Interpretation

Ratio MIC cephalosporin/cephalosporin+ clavulanic acid ≥ 8 eller ≥ 3 log2 dilution steps are considered signs of ESBLA-production.

Presence of a phantom zone or ellipse deformation are signs of ESBLA-production, also if ratio cephalosporin/cephalosporin+ clavulanic acid < 8.

Kommentarer

Klebsiella oxytoca som producerar kromosomalt K1 betalaktamas kan i kombinationstesten med klavulansyra bli falskt positiv i ESBLA testen när cefotaxim eller cefepim används, men inte med ceftazidim. Enzymen hos Klebsiella oxytoca är artspecifika (OXY-1 eller –2, alternativt K1) samt kromosomalt medierade och räknas inte som ESBL. De hydrolyserar cefuroxim, aztreonam, i viss utsträckning cefotaxim men inte ceftazidim. Enstaka ceftazidimresistenta isolat har identifierats (MIC > 16 mg/L), och dessa har visat sig ha både OXY-enzym och ESBLA av CTX-M-typ.

Cefepim-klavulanat hade 100% sensitivitet för detektion av ESBLA hos Enterobacter species och 98% sensitivitet för detektion hos Escherichia coli, Klebsiella species och Enterobacter species i en studie (Stürenburg JAC 2004) Cefepim och cefepim-klavulansyra lämpar sig, förutom hos K. oxytoca, därmed bra även ensam för ESBLA-konfirmation.

 

Comments

Klebsiella oxytoca producing chromosomal K1 betalactamase can become false positive in the ESBLA test when cefotaxime or cefepime are used, but not when using ceftazidim.  The enzymes in Klebsiella oxytoca (OXY-1 or OXY-2, alternatively K1) are species-specific and chromosomally located.  They are therefore not regarded ESBLs. The OXY-enzymes can hydrolyse cefuroxime, aztreonam, and to a certain extent cefotaxime, but not ceftazidime. 

Cefepime-clavulanic acid had 100% sensitivity for detection of ESBLA in Enterobacter species and 98% sensitivity for detection in Escherichia coli, Klebsiella species and Enterobacter species in one publication (Stürenburg, JAC 2004). The cefepim/cefepim+clavulanic acid synergy test is therefore also useful as a stand-alone test for ESBAL-detection. The exception is Klebsiella oxytoca, because of the risk of false positive test results.

 

References

·         Etest-product description (www.abbiodisk.se)

·         Stürenburg, E. et al.  Evaluation of a new cefepime-clavulanate ESBL Etest to detect extended-spectrum β-lactamases in an Enterobacteriacae strain collection. 2004.  J Antimicrob Chemother 54: 134-138

·         Coudron, P. E., E. S. Moland, and K. S. Thomson. 2000. Occurrence and detection of AmpC ß-lactamases among Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, and Proteus mirabilis isolates at a veterans medical center. J. Clin. Microbiol. 38:1791-1796.

Synergitest (lappdiffusion) för upptäckt av plasmidmedierad AmpC (ESBLM)- hos Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, och Salmonella spp.

·         Medium: Mueller Hinton agar utan tillsatser.

·         Antibiotika: Cefoxitin 10 µg (Oxoid)

·         Enzyminhibitor: 750 µg kloxacillin i volym på 10 µL* tillsätts till cefoxitin 10 µg lappar

Metod

·         Medium: Grundmedium bereds enligt instruktioner från tillverkaren

·         Inokulat: Turbiditet 0,5 McFarland standard appliceras på agarplattan utan spädning. Cefoxitinlapp och lapp med cefoxitin + kloxacillin* placeras på agarytan

·         Inkubering: Aerobt 16-20 h vid 35˚C

·         Avläsning: Testet räknas som positivt ifall zondiametern runt lappen som innehåller cefoxitin + kloxacillin är ≥ 5 mm större än runt lappen som innehåller endast cefoxitin

*1. 75 mg kloxacillin löses i 1 mL vatten (går lätt att lösa, inga tillsatser behövs).

2. Tillsätt 10 uL av lösningen till cefoxitinlappar (10 ug). 1 mL räcker då till c:a 100 lappar, som har en hållbarhet på åtminstone 2 månader i -20 C. Kloxacillinlösningen bör frysas på -70 grader ifall inte allt tillsätts lappar direkt.

 

Tolkning

·         Positiv test hos K. pneumoniae, P. mirabilis och Salmonella spp. indikerar att stammen har plasmidmedierad AmpC

·         Positiv test hos E. coli och Shigella spp. kan betyda antingen plasmidmedierad AmpC eller kromosomal hyperproduktion av AmpC. Stammar med plasmidmedierad AmpC har oftast höggradig resistens mot cefalosporiner och har oftare multiresistens, men för säkert att avgöra ifall stammen har plasmidmedierad AmpC krävs multiplex PCR för plasmidmedierad AmpC.

·         Positiv test hos Enterobacter spp, C. freundi, Providentia spp, Morganella morgani, Serratia spp och Hafnia alvei betyder sannolikt att artens eget kromosomala AmpC-enzym hyperproduceras, varför det inte är indicerat att testa dessa arter. Resultaten av multiplex PCR för detektion av plasmidmedierad AmpC går ej att tolka då dessa species kromosomala inducerbara AmpC är identiska med de plasmidmedierade AmpC.

 

Synergy test (disk diffusion) for identifying plasmid-mediated AmpC- in (ESBLM)-  Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, och Salmonella spp.

·         Medium: Mueller Hinton agar without additives

·         Antibiotic: Cefoxitin 10 µg (Oxoid)

·         Enzyme inhibitor: 750 μg cloxacillin in 10 μL is added to cefoxitin 10 µg disks

Method

·        Medium: Prepare medium according to manufacturer’s instructions.

·        Inoculum: Turbidity 0.5 McFarland standard is applied directly to the agar. Disks containing cefoxitin and cefoxitin + cloxacillin are placed onto the agar

·        Incubation: Ambient air 16-20 h vid 35˚C

·        Reading: The test is positive if the zone diameter around disks containing cefoxitin + cloxacillin is increased ≥ 5 mm compared to the disk with cefoxitin alone

Interpretation

·         Positive test in K. pneumoniae, P. mirabilis and Salmonella spp. is indicative of production of plasmid-mediated AmpC

·         Positive test in E. coli and Shigella spp.can be due to either plasmid-mediated AmpC or chromosomal hyperproduction of AmpC. Strains with plasmid-mediated AmpC are more frequently high-grade resistant to cephalosporins and are more often multi-resistant. Multiplex AmpC-PCR is recommended for definitive determination of chromosomal versus plasmid-mediated AmpC in such isolates.

References

Giske CG, Haldorsen B, Lundblad EW, Aasnaes B, Bylund L, Phion H, et al. Phenotypic detection of AmpC: Comparison of Etest AmpC strips and disk synergy assays with cloxacillin, boronic acid and EDTA. In: European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases; 2007; Munich

Pérez-Pérez FJ, Hanson ND. Detection of plasmid-mediated AmpC beta-lactamase genes in clinical isolates by using multiplex PCR. J Clin Microbiol. 2002 Jun;40(6):2153-62

 

 

Etest för detektion av metallobetalaktamaser (ESBLCARBA) hos Pseudomonas aeruginosa

·         Medium: Katjonjusterad Mueller-Hinton agar utan tillsatser.

·         Antibiotika/enzyminhibitor: Etest med imipenem/imipenem+EDTA

 

Testkriterier

·         Resistens eller intermediär känslighet mot samtliga av följande betalaktamer: imipenem, meropenem, ceftazidim och piperacillin/tazobactam

Metod

·         Medium: Grundmedium bereds enligt instruktioner från tillverkaren

·         Inokulat: Turbiditet 0,5 McFarland standard appliceras på agarplattan utan spädning. Etest appliceras efter 10 min torkning

·         Inkubering: Aerobt 16-20 h vid 35˚ - 37˚ C. I fall av sakta växande bakterier kan inkubationen förlängas till totalt 48 h

·         Avläsning: Läs av imipenem (IP) och imipenem+EDTA (IPI) MIC-värden där inhibitionsellipser skär Etest-rämsan.  Om mutant-kolonier finns med i ellipsen läser man MIC där dessa komplett inhiberas. Närvaro av fantom-zon eller ellipsdeformation är båda tecken på MBL produktion och orsakas av att EDTA diffunderar från IPI mot IP

Tolkning:  

·         Ratio MIC imipenem/imipenem-EDTA ≥ 8 eller ≥ 3 log2 spädningssteg räknas som positiv screeningtest

·         Skicka till referenslaboratorium för verifiering med PCR (och eventuellt sekvensering)

·         Falskt positivt screeningresultat förekommer ofta och beror på en permeabiliserande effekt av EDTA

 

Kvalitetskontroll

·         Använd P. aeruginosa ATCC 27853 (MIC imipenem ≤ 4 mg/L, MIC imipenem+EDTA 1-4 mg/L)

·         Positiv kontroll: P. aeruginosa CCUG 51971 (producerar VIM-4)

Begränsningar

·         Prestanda för testet är oacceptabelt lågt ifall testkriterierna inte uppfylls

·         Stammar med gränsvärden/icke-bedömbara resultat bör undersökas på referenslaboratorium med PCR

Lappdiffusion för detektion av metallobetalaktamaser (ESBLCARBA) hos Enterobacteriaceae

·         Metoden under utvecklande. Kommer förhoppningsvis publiceras här under slutet av 2009

Lappdiffusion för detektion av Klebsiella pneumoniae carbapenemase (=KPC) (ESBLCARBA) hos Enterobacteriaceae

·         Metoden under utvecklande. Kommer förhoppningsvis publiceras här under slutet av 2009

 

Etest for detection of metallo-beta-lactamases (ESBLCARBA) in Pseudomonas aeruginosa

·         Medium: Cation-adjusted Mueller-Hinton agar without additives.

·         Antibiotika/enzymeinhibitor: Etest with imipenem/imipenem+EDTA

 

Test criteria

·         Non-susceptibility to all of the following beta-lactams: imipenem, meropenem, ceftazidime and piperacillin/tazobactam

Metod

·         Medium: Prepare medium according to manufacturer’s instructions.

·         Inoculate: Turbidity 0,5 McFarland standard is inoculated directly onto the agar plate. Etest is applied after 10 min of drying.

·         Incubation: Ambient air 16-20 h at 35˚ - 37˚ C. In case of slow growing organisms, the incubation can be prolonged to 48 h

·         Reading: Read MIC-values for cephalosporin/cephalosporin+clavulanic acid in accordance with the manufacturer’s instructions. Growth in inhibition zones should be taken into account, and MIC should be read where such growth no longer is present. Presence of a phantom zone or ellipse deformation are both signs of ESBL-production and are caused by EDTA diffusing from IPI mot IP

Interpretation:  

·         Ratio MIC imipenem/imipenem-EDTA ≥ 8 or ≥ 3 log2 dilution steps are considered a positive screening test

·         Send the isolate to a reference laboratory for PCR (and sequencing if indicated).

·         False positive screening results are frequently observed, and are due to a permeabilising effect of EDTA

Quality control

·         Use P. aeruginosa ATCC 27853 (MIC imipenem ≤ 4 mg/L, MIC imipenem+EDTA 1-4 mg/L)

·         Positive control: P. aeruginosa CCUG 51971 (VIM-4 producer)

Limitations 

·         The performance of the test is unacceptably poor if the test criteria are not met

·         Isolates with borderline screening results should be examined in a reference laboratory

 

Referenser

·         Etest-product description (www.abbiodisk.se)

·         Walsh, T.R., Bolmstrom, A., Qwarnstrom, A., Gales, A.. Evaluation of a new Etest for detecting metallo-beta-lactamases in routine clinical testing. J Clin Microbiol. 2002 Aug;40(8):2755-9.

·         Samuelsen Ø, Buarø L, Giske CG, Simonsen GS, Aasnaes B, Sundsfjord A. Evaluation of phenotypic tests for the detection of metallo-beta-lactamase-producing Pseudomonas aeruginosa in a low prevalence country. J Antimicrob Chemother. 2008 Apr;61(4):827-30

RAF & RAF-M
Uppdaterat 2009-05-13,

SRGA & SRGA-M
Revised 2009-05-13