Antimikrobiella medel - ett kompendium

Tillbaka till ursprungsdokumentet!

Penicilliner	V-mekanism R-mekanism	Antibakteriellt spektrum	Kommentarer
Bensylpenicillin =PcG	A I & III	Streptokocker Pneumokocker Haemophilus influenzae Gono- & meningokocker	Klassiskt G-penicillin - kan enbart användas för parenteral administration då medlet är syralabilt. Indikationer: allvarliga infektioner med S.pneumoniae och S.pyogenes (pneumoni, sepsis och meningit med pneumokocker, sepsis med S.pyogenes, allvarlig meningokocksjukdom).
Fenoxymetylpenicillin =PcV	A I & III	Streptokocker Pneumokocker (H.influenzae)	"Rutinpenicillin" - vårt mest använda antibiotikum med huvudsaklig indikation: infektioner i övre luftvägar (halsfluss, akut mellanöreinflammation, bihåleinflammation mm).
Ampicillin & Pivampicillin Amoxycillin Amoxycillin-klavulansyra	A I & II	Enterococcus faecalis Streptokocker Haemophilus_influenzae Helicobacter pylori Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis Listeria monocytogenes (Enterobacteriaceae)	Ampicillin, pivampicillin och amoxycillin har högre aktivitet mot Gramnegativa bakterier än PcG och PcV. Dessutom har de god aktivitet mot Enterococcus faecalis och Listeria monocytogenes. Pivampicillin är en ester av ampicillin. Efter absorption (som förbättras (från 50 till 90 %) av förestringen: omvandlas medlet till ampicillin, pivalinsyra och formaldehyd. Amoxicillin i kombination med klavulansyra (som binder betalaktamas) är aktivt mot betalaktamasbildande H.influenzae, B.catharrhalis och N.gonorrhoeae.
Pivmecillinam	A, I & III	Enterobacteriaceae	Enda indikation: urinvägsinfektioner. Ingen aktivitet mot Grampositiva bakterier. Pivmecillinam är den förestrade formen av mecillinam vilket förbättrar absorptionen från tarmen.
Piperacillin Piperacillin-tazobaktam	A, I & III A, I & III	Pseudomonas Enterobacteriacea	God effekt mot Pseudomonas aeruginosa - särskilt i kombination med aminoglykosid där synergistisk effekt preparaten emellan kan förväntas. Tazobaktam är en inhibitor av betalaktamas som inaktiverar `enkla' betalaktamaser (jämför med amoxycillin med klavulansyra ovan).
Isoxazolylpenicilliner (Meticillin) Kloxacillin Dikloxacillin Flukloxacillin	A I (MRSA & MRSE har PBP2 i dubbel uppsättning varvid PBP2' har låg penicillin-affinitet.) Stafylokocker där meticillinresistens påvisats (MRSA & MRSE) är automatiskt resistenta mot alla penicilliner och cefalosporiner.	S.aureus Koagulasnegativa stafylokocker	Mer än 80 % av alla stafylokocker bildar betalaktamas. Isoxazolylpenicilliner är stabila mot (bryts ej ned av) betalaktamas. Eftersom aktiviteten hos isoxazolylpenicillin i övrigt inte har fördelar framför PcG eller PcV utgör stafylokocker enda indikation. Obs! koagulasnegativa stafylokocker på sjukhus är ofta resistenta (MRSE) mot isoxazolylpenicilliner (30 - 60 %). S.aureus med resistens mot isoxazolylpenicilliner (MRSA) har länge varit sällsynta i Sverige men allt vanligare utomlands (importfall) - på vissa Europeiska sjukhus är >30 % av S.aureus av typen MRSA. Ett flertal små MRSA-epidemier på och utanför svenska sjukhus har förekommit i slutet på 1990-talet.
Imipenem Meropenem Ertapenem	A I (III: ett enstaka betalaktamas som spjälkar imipenem har beskrivits hos Bacteroides).	Gram-positiva bakterier Enterobacteriaceae P. aeruginosa Anaeroba bakterier	Imipenem, meropenem och ertapenem tillhör gruppen karbapenemer. De karakteriseras av brett antibakteriellt spektrum. Imipenem har bredast spektrum och ertapenem smalst spektrum, fr.a. så att imipenem har god aktivitet mot E.faecalis och Pseudomonas vilket ertapenem saknar. Meropenem motsvarar i huvudsak imipenem men med sämre aktivitet mot E.faecalis. Naturligt dårlig aktivitet föreligger mot svampar, vissa pseudomonas-arter och Enterococcus faecium. Resistensutveckling: Pseudomonas aeruginosa, MRSA och MRSE (se ovan).
Cefalosporiner	V-mekanism R-mekanism	Antibakteriellt spektrum	Kommentarer
Nedan några exempel på nu registrerade cefalosporiner:	A I & III		Cefalosporiner karakteriseras av sitt breda antibakteriella spektrum och av att de liksom penicillinerna har mycket låg toxicitet. Penicillinallergi kan ge allergisk reaktion även med cefalosporiner. Cefalosporiner saknar helt aktivitet mot Enterococcus faecalis och Enterococcus faecium, mot anaeroba bakterier och mot Listeria monocytogenes. Endast ett fåtal av dem har någon aktivitet mot Pseudomonas. Resistens mot ett cefalosporin drabbar vanligen hela gruppen (korsresistens). Stafylokocker som utvecklat resistens mot isoxazolylpenicilliner (MRSA & MRSE) är automatiskt resistenta mot alla cefalosporiner och imi- och meropenem. S.pneumoniae (pneumokocker) med nedsatt känslighet för penicilliner uppvisar i samma utsträckning nedsatt känslighet för (särskilt perorala) cefalosporiner.
Cefadroxil tabl Lorakarbef tabl Cefuroxim-axetil tabl Ceftibuten tabl	A, I & III	Stafylokocker Pneumokocker Streptokocker Enterobacteriaceae	Perorala cefalosporiner. Används framförallt som alternativ i behandling av övre luftvägar och urinvägar samt i vissa fall som uppföljningsterapi efter avslutad parenteral cefalosporinterapi.
Cefuroxim inj Cefotaxim inj Ceftriaxon inj m fl	A, I & III	Stafylokocker Pneumokocker Streptokocker Enterobacteriaceae	Cefuroxim har något högre aktivitet mot Staphylococcus aureus än cefotaxim. Annars är cefotaxims och ceftriaxons in vitro aktivitet högre än cefuroxims.
Ceftazidim inj	A, I & III	Pseudomonas Enterobacteriaceae	Cefatzidim har sämre aktivitet mot Gram-positiva bakterier än cefuroxim och cefotaxim. Däremot har ceftazidim god aktivitet mot Pseudomonas aeruginosa.
Biverkningar med penicilliner och cefalosporiner: Penicilliner och cefalosporiner har låg toxicitet. Vid extremt höga penicillindoser (parenteral administration) kan pga elektrolytrubbningar kramper uppträda. Ekologisk biverkan: Pga rubbningar i tarmfloran till följd av antibiotikaterapi är diarré av varierande svårighetsgrad vanligt. Inte sällan ger överväxt av toxinbildande Clostridium difficile i sb m antibiotikabehandling (perorala cefalosporiner och klindamycin särskilt välkända) upphov till mer eller mindre allvarlig (ibland svårbehandlad diarré som i värsta fall uppträder som livshotande Pseudomembranös enterocolit. C.difficile är känslig för metronidazol och vancomycin men vankomycin bör pga hotande resistensutveckling enbart användas vid svåra tillstånd. Pga av rubbning i normalfloran i vagina respektive munhåla är överväxt av svamp (Candida) eller Gram-negativa stavar ej ovanligt. Allergiska reaktioner (exantem, drug fever, urticaria anafylaktoida reaktioner, resp anafylaktisk chock) förekommer. Påstådd penicillinallergi bör penetreras nogrannt då det för patienten blir ett "handikapp" att rubriceras som penicillinallergisk. Toxiskt exantém i sb m ampicillinterapi är vanligt och orsakas av metaboliter - det är inte liktydigt med penicillinallergi.

Antibiotikum	V-mekanism R-mekanism	Antibakteriell aktivitet	Kommentarer
Makrolider Erytromycin_tabl/inj Roxitromycin tabl Klaritromycin tabl Azitromycin tabl Telitromycin tabl	C, I	Mykoplasma_pneumoniae Chlamydia trachomatis Streptokocker, Pneumokocker Helicobacter pylori Legionella-arter Bordetella pertussis	Förstahandsmedel vid mykoplasmapenumoni (alt. tetracyklin) och legionella-pneumoni. Andrahandsmedel (vid penicillin-allergi) vid övre luftvägsinfektioner orsakade av Gram-positiva bakterier. Klaritromycin ingår idag i standardbehandling av H.pylori-orsakat magsår (tillsammans med syrahämmande behandling och minst ett ytterligare antibiotikum). Telitromycin är inte en makrolid i strikt mening men makrolidresistens drabbar i huvudsak (und. S.pneumoniae) även telitromycin.
Klindamycin tabl/inj	C, I (50 S)	Stafylokocker Streptokocker Pneumokocker Anaeroba bakterier	Låg toxicitet. God effekt på anaeroba bakterier. Ekologisk biverkan: överväxt av toxinbildande Clostridium difficile i tarmen med svårbehandlad diarré som följd.
Spektinomycin inj	C, I (30 S)	Gonokocker	Enda indikation: betalaktamasbildande och/eller multiresistenta gonokocker. Spektinomycinresistens hos gonokocker förekommer.
Fusidinsyra tabl/inj		Stafylokocker	Sällan indikation för system-behandling med fusidinsyra. Salvan vanligt använd vid små sårinfektioner (paronychier mm), impetigo mm.
Tetracykliner tabl/inj Tetracyklin Doxycyklin Lymecyklin	C, II (pump-out)	Gram-positiva bakterier Gram-negativa bakterier Anaeroba bakterier Mykoplasma Chlamydia trachomatis	Dessutom förstahandsmedel vid rickettsios, coxiella-infektioner, brucellos, tularemi, leptospiros och febris recurrentis.Korsresistens föreligger mellan de "olika" tetracyklinerna.Biverkan: Medlen får ej ges till gravida eller barn under 8 år pga risk för anläggningsrubbningar i skelett och tandanlag; tandmissfärgning hos barn.
Kloramfenikol inj/ögonsalva	C, III (CAT-enz)	(H.influenzae) (Anaeroba bakterier) (Salmonella typhi)	Bör pga biverkningsrisken endast användas vid livshotande infektioner. Huvudsakligen beroende på medlets höga lipidlöslighet passerar det väl genom blodhjärnbarriären (och andra biologiska membran). Biverkan: Reversibel leuko- och trombocytopeni. Aplastisk anemi, pancytopeni, agranulocytos (1/10.000 - 1/40.000 behandlingar).
Glykopeptider Vankomycin inj Teikoplanin inj Vankomycin tabl	A, ?	Stafylokocker Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Clostridium difficile	Indikation: Svåra infektioner med stafylokocker, enterokocker eller multiresistenta Gram-positiva bakterier. Hos Stafylokocker, Enterokocker, Streptococcus pneumoniae påträffas isolat som bara är känsliga för Vankomycin/Teikoplanin. Resistensutveckling hos E.faecalis och E.faecium samt hos enstaka koagulasnegativa stafylokocker. Clostridium difficile är känslig för vancomycin (tabl=lokalbehandling, absorberas ej) och metronidazol. Pga a hotande vankomycinresistensutveckling hos Enterokocker & stafylokocker bör vankomycin endast användas då andra alternativ saknas.
Oxazolidinoner Linezolid	C, I (?)	Stafylokocker Streptokocker Enterokocker	Linezolid är under registrering i Sverige 2001. Det kan ges oralt eller intravenöst. Linezolid uppvisar ingen korsresistens med hittills använda antibiotika varför det särskilt uppskattats som sista utväg för behandling av infektioner med multiresistenta stafylokocker och enterokocker.
Rifampicin tabl/inj	D, I	M.tuberculosis M.leprae Grampositiva bakterier	Huvudsaklig indikation: mykobakteriella infektioner.
Aminoglykosider Gentamicin inj Tobramycin inj Netilmicin inj Amikacin inj (Streptomycin) Neomycin salva	C, I & II & III	Enterobacteriaceae Pseudomonas-arter Stafylokocker	Aminoglykosider används i behandling av svåra eller livshotande infektioner (sepsis, djupa urinvägsinfektioner, endokardit mm). De uppvisar tillsammans med betalaktammedel synergism mot bl a Pseudomonas och enterokocker.Anaeroba bakterier är naturligt resistenta mot aminglykosider. En avsevärd resistensutveckling bland enterobacteriaceae, pseudomonas-arter och stafylokocker har skett internationellt. Enterokocker är naturligt resistenta men i svåra infektioner (endokardit mm) kan de ofta behandlas med en kombination av aminoglykosid och bensylpenicillin eller ampicillin (synergistisk effekt). På senare år har dock enterokocker med höggradig aminoglykosidresistens försvårat behandlingen av endokardit internationellt. I Skandinavien är aminoglykosidresistens ovanlig (undantag: koagulasnegativa stafylokocker). Biverkningar: Ototoxisk (1 - 3 %) - irreversibel balans- och/eller hörselskada. Nefrotoxisk - reversibel njurpåverkan vanlig, irreversibel mycket ovanlig. Obs! Vid behandling med aminoglykosider skall medlets koncentration i serum före och 1 tim efter injektion följas regelbundet. Behandlingstiden ska hållas så kort som möjlig.
Kinoloner Norfloxacin (tabl) Ciprofloxacin_(tabl/inj) Ofloxacin (tabl) Levofloxacin (tabl/inj) Moxifloxacin (tabl)	D, I & II	Enterobacteriaceae Pseudomonas arter Salmonella Shigella, Campylobacter Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae	Norfloxacin och ofloxacin: Urinvägsinfektioner. Ciprofloxacin, Levofloxacin och Moxifloxacin har bredare men varierande indikationsområden: Urinvägsinfektioner, nedre luftvägsinfektioner, gonorré. Tills vidare är kinolonerna det enda per orala medlet med rimligt god effekt på Pseudomonas aeruginosa men snabb och ännu okontrollerad resistensutveckling är på väg att helt omintetgöra medlens användbarhet på Pseudomonasinfektioner (se nedan). Resistens förekommer särskilt hos Pseudomonas, stafylokocker och Campylobacter. Bland koagulasnegativa stafylokocker är resistens vanlig. Hos Enterobacteriaceae i Sverige är resistensen 1 - 3 %. Biverkningar hos äldre i form av dosberoende yrsel och konfusion förekommer.
Trimsulfa -tabl/inj	D, IV & (I)	Grampositiva bakterier Enterobacteriaceae Toxoplasma Chlamydia trachomatis	Fast kombination av trimetoprim och sulfamethoxazole med synergistisk effekt mot många bakterier. Plasmidmedierad resistens (1 - 10 %) bland primärt känsliga bakterier förekommer. Sulfonamiderna har (med undantaget trimetoprimsulfa) haft sin storhetstid. Ökad uppmärksamhet på ovanliga men svårartade biverkningar (aplastisk anemi, Lyell's syndrom m fl) samt resistensutveckling har gjort att sulfonamiderna ej längre saluförs i Sverige.
Trimetoprim -tabl	D, IV & (I)	Grampositiva bakterier Enterobacteriaceae Haemophilus influenzae	Trimetoprim används uteslutande i behandling av urinvägsinfektioner. Resistensen mot E.coli är 8 - 12 %
Nitrofurantoin	Enzymhämmare (?), I (?)	E.coli Enterococcus faecalis	Rent urinvägsmedel. Ger ej mätbara (eller brukbara) koncentrationer på andra lokalisationer. Trots att preparatet använts under mer än 30 år är resistensutvecklingen ringa (<1 % resistenta E.coli). Inaktivt mot Proteus, Klebsiella och Pseudomonas.
Nitroimidazoler Metronidazole Tinidazole		Entamöba histolytica Giardia lamblia Trichomonas vaginalis Helicobacter pylorii Anaeroba bakterier Clostridium difficile	Nitroimidazoler har ingen effekt på aeroba bakterier. Clostridium difficile är känslig för nitroimidazoler och vancomycin.

Klinisk mikrobiologi, CLV
Uppdaterat 2003-04-12, G Kahlmeter