Streptokocker och pneumokocker

Streptococci and pneumococci

1. Penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer för
   a. Pneumokocker
   b. Streptokocker A, B, C och G
   c. Andra streptokocker
2. Makrolider och klindamycin
3. Kloramfenikol
4. Tetracykliner
5. Aminoglykosider
6. Glykopeptider
7. Daptomycin
8. Kinoloner

1. Penicillins, cephalosporins and carbapenems for
   a. Streptococcus pnaeumoniae
   b. Streptococci A, B, C and G
   c. Other streptococci
2. Macrolides and clindamycin
3. Chloramphenicol
4. Tetracyclines
5. Aminoglycosides
6. Glykopeptider
7. Daptomycin
8. Fluoroquinolones

1.    Penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer

Allmänt. Tillsatsen av betalaktamasinhibitor tillför ingen aktivitet i behandling av pneumokocker och streptokocker

a. Pneumokocker
Meningit. Komplettera screen-undersökningen (se nedan) med MIC-bestämning mot penicillin G, cefotaxim (alt. ceftriaxon) och meropenem. Särskilda lägre brytpunkter gäller för penicillin G (S≤0.064, R>0.064 mg/L) och meropenem (S≤0.25, R>1 mg/L).

RAF avråder från MIC-bestämning av andra betalaktamantibiotika vid pneumokockmeningit. Imipenem, ertapenem och doripenem används inte för behandling av meningit.

 

Screen-undersökning för betalaktamresistens. Använd oxacillin (1 ug) lapp för att upptäcka resistens mot betalaktamantibiotika hos pneumokocker. Om zon <17 mm måste resistensbestämningen kompletteras med MIC-bestämningar som tolkas enligt tabellen nedan.

1. Penicillins, cefalosporins and  carbapenems

General. The addition of a beta-lactam inhibitor adds no activity in the treatment of pneumococci and streptococci

a. Pneumococci
Meningitis. Determine the MIC for penicillin G, cefotaxime (alt ceftriaxone) and meropenem. In meningitis the benzylpenicillin (S≤0.064, R>0.064 mg/L) and meropenem (S≤0.25, R>1 mg/L) breakpoints are lower than otherwise.

Do not determine imipenem, ertapenem or doripenem MICs since these agents are not recommended for treatment of meningitis.

Screen for beta-lactam resistance. Use oxacillin (1 ug) to detect beta-lactam resistance in pneumococci.

When the inhibition zone <17 mm, determine MICs interpret according to the table below.

a. Pneumokocker

Följande svarskommentar kan medfölja svaret för pneumokocker vid andra infektionstyper än meningit:

För pneumokocker med MIC för penicillin G (bensylpenicillin) 0,12-1 mg/L bör penicillin G doseras 3 g x 4 (4 miljoner IE x 4). Vid högre MIC-värden bör andra preparat övervägas.

För pneumokocker med MIC för ampicillin 1 mg/L bör amoxicillin doseras 750 mg x 3 peroralt och vid MIC 2 mg/L 750 mg x 4. 

b. Streptokocker grupp A, B, C, G 

Resistens mot penicilliner och cefalosporiner hos streptokocker A, C och G har ännu ej beskrivits.

Enstaka S.agalactiae (GBS) med förhöjt MIC-värde för penicillin G har påvisats, varför MIC-bestämning bör utföras vid allvarlig infektion.

Oxacillin 1 ug-lapp kan användas som screen för att upptäcka betalaktamresistens. Samma brytpunkter som för pneumokocker gäller.

c. Andra streptokocker

Vid allvarliga infektioner utförs MIC-bestämning för de betalaktamer som besvaras. Vid endokardit anges alltid MIC-värdet för penicillin G – för tolkning hänvisas till vårdprogram för endokarditbehandling.

För övriga infektioner kan oxacillin (1 µg) lapp användas för screening av betalaktamresistens:
Om zon ≥18 mm – penicillin V, penicillin G, ampicillin/amoxicillin (piperacillin-tazobaktam, cefotaxim, karbapenemer) kan besvaras S.

Om zon <17 mm – penicillin V kan besvaras R. Komplettera med MIC-bestämning för de betalaktamantibiotika som ska besvaras förslagsvis penicillin G och ampicillin. Komplettera med svarskommentar: “Bakterien har resistensmekanismer som kan medföra resistens mot andra cefalosporiner och/eller penicilliner än de som anges i svaret.”

a. Pneumococci

In other infections than meningitis the following comment can be used:
Fore pneumococci with MIC penicillin G 0,12-1 mg/L, 3 g x 4 (4 million IE x 4) of penicillin is required and for MIC-values above 1 mg/L an alternative antibiotic is preferable.

Pneumococci with MIC ampicillin 1 mg/L, 750 mg x 3 oral amoxicillin is required and for those with MIC 2 mg/L, 750 mg x 4.

b. Streptococci A, B. C, G.
Resistance against beta-lactams has yet not been described in streptococci A,C,G. A few S. agalactiae (GBS) with increased MIC-values for penicillins  have been reported.

Thus, determine benzylpenicillin MIC in serious infections.


Oxacillin (1 ug) discs may be used to screen for beta-lactam resistance using the same breakpoints as for pneumococci.

c. Other streptococci
In serious infections determine the MIC-values for reported beta-lactams. In endocarditis report only the MIC-value for penicillin G – for interpretation refer to guidelines for treatment of endocarditis.


For other infections oxacillin (1 ug) discs may be used to screen for beta-lactam resistance:
Zon ≥18 mm – penicillin V, penicillin G, ampicillin/amoxicillin (piperacillin-tazobactam, cefotaxime, carbapenems) can be reported as S.

Zon <17 mm - determine MICs of relevant beta-lactam antibiotics, e.g. penicillin G and ampicillin. Comment: ”This isolate has resistance mechanisms that may confer resistance to cephalosporins and/or penicillins not included in the report”

2. Makrolider och klindamycin

 

Använd erytromycin vid resistensbestämning och SIR-kategorisering av makrolider. Korsresistens mellan de olika makroliderna föreligger. Undantaget är telitromycin som kan besvaras utifrån MIC-värde.

Korsresistens föreligger ofta mellan makrolider och klindamycin.
Inducerbar klindamycinresistens kan endast avslöjas i närvaro av en makrolid, vilket även gäller vid MIC-bestämning. (LÄNK) Stammar med inducerbar resistens besvaras R för samtliga makrolider och klindamycin oavsett uppmätt MIC-värde eller zon.

2. Macrolides and clindamycin

Erythromycin is the group representative for macrolides in susceptibility testing, irrespective of which macrolide will be used for therapy. There is cross resistance among the macrolides with the exception of telithromycin which may be reported according to MIC-determination.

There is usually cross resistance between macrolides and clindamycin.

Inducible clindamycin resistance can only be revealed in the presence of a macrolide, which if present overrules the MIC-determination. (LÄNK) Isolates should be classified as R to all macrolides and clindamycin irrespective of measured MIC:s or zones.

3. Kloramfenikol

Besvaras endast för topikalt bruk.

3. Chloramphenicol

Report only for topical use

4. Tetracykliner

Använd tetracyklin vid resistensbestämning och SIR-

kategorisering av tetracykliner.

4.Tetracyclines

Tetracycline is the group-representative for tetracyclines in susceptibility testing, irrespective of which tetracycline is used for therapy.

5. Aminoglykosider

Streptokocker är naturligt (låggradigt) resistenta mot aminoglykosider men förvärvad höggradig aminoglykosidresistens (HLAR) är vanligt förekommande. Resistensbestämning är endast indicerad om kombinationsbehandling med betalaktamantibiotika är aktuell (allvarliga infektioner såsom endokardit).

Gentamicin bör användas som testsubstans och HLAR föreligger när gentamicin MIC>128 mg/L.

Om HLAR ej påvisas med gentamicin, och andra aminoglykosider är  aktuella i behandlingen måste MIC-bestämning utförs mot aktuell aminoglykosid. Resistensmekanismer drabbar olika aminoglykosider i varierande grad. Utöver gentamicin finns endast HLAR-brytpunkter för streptomycin (>1024 mg/L) och kanamycin (>512 mg/L). Kanamycins HLAR-tolkning gäller för amikacin. För övriga aminoglykosider saknas en definition av HLAR, men om MIC-värde för tobramycin eller netilmicin är >128 mg/L bör man avråda från behandling med medlet.

Förslag på svarskommentar:

A. MIC >128 mg/L: ”Höggradig aminoglykosidresistens är påvisad varför synergi mellan aminoglykosider och betalaktamantibiotika inte kan förväntas.”

B. MIC ≤128 mg/L: ”Endast låggradig aminoglykosideresistens varför synergi mellan gentamicin och betalaktamantibiotika kan förväntas. Om annan aminoglykosid än gentamicin är aktuell för behandling bör MIC-bestämning begäras.”

5. Aminoglycosides
Streptococci are inherently low grade resistant to aminoglycosides, moreover can acquired high-level aminoglycoside resistance (HLAR) occur. Susceptibility determination is only relevant when combination treatment with betalactams is indicated (serious infections such as endocarditis).Gentamicin should be used as test substance and and HLAR is defined as MIC>128 mg/L.

Always determine the respective MIC if other aminoglycosides than gentamicin are used for treatment. Resistance mechanisms affect the respective aminoglycosides differently. Except gentamicin HLAR-breakpoints can only be found for streptomycin (>1024 mg/L) and kanamycin (>512 mg/L). The categorization of kanamycin is valid for amikacin. For other aminoglycosides a definition of HLAR is lacking why the MIC is reported without an interpretation.

Suggested conmments:
A. Gentamicin MIC >128 mg/L: ”High level aminoglycoside resistance - do not expect synergy between aminoglyocosides and betalactams". 
B. Gentamicin MIC ≤ 128 mg/L: ”Low level aminoglycoside resistance - synergy between aminoglycosides and betalactams can be expected. If another aminoglycoside than gentamicin is used, request MIC-determination.”

7. Daptomycin

Endast MIC-bestämning kan användas. Daptomycin är mycket beroende av calciumkoncentrationen i mediet varför RAF rekommenderar testning på MH.


 

7. Daptomycin
Determine MIC for SIR-categorisation.

8. Kinoloner

Använd norfloxacinlapp för upptäckt av kinolonresistens. Tolkning enligt nedstående tabell. Svara endast ut om behov föreligger.

7. Referenser / references

Casey JR, Pichichero ME. Meta-analysis of cephalosporins versus penicillin for treatment of group A streptococcal tonsillopharyngitis in adults. Clin Infect Dis,2004;11:1526-1534

File TM Jr. Clinical implications and treatment of multiresistant Streptococcus pneumoniae pneumonia. Clin Microbiol Infect, 2006, Suppl 3;31-41.

Jalava J, Kataja J, Seppälä H, and  Huovinen P. In Vitro Activities of the Novel Ketolide Telithromycin (HMR 3647) against Erythromycin-Resistant Streptococcus Species Antimicrobial Agents and Chemotherapy 45:789-793, 2001

Karlowsky JA, Jones ME, Mayfield DC, Thornsberry C, Sahm DF. Ceftriaxone activity against Gram-positive and Gram-negative pathogens isolated in US clinicalmicrobiology laboratories from 1996 to 2000: results from The Surveillance Network (TSN) Database-USA. Int J Antimicrob Agents, 2002;5: 413-26.

Kimura K et al First Molecular Characterization of Group B Streptococci with Reduced Penicillin Susceptibility AAC. 2008:52 (8) 2890–2897.

Leclercq R. Mechanisms of resistance to macrolides and lincosamides: nature of the resistance elements and their clinical implications. Clin Infect Dis, 2002;34:482-92.

Nagai K, Davies TA, Jacobs MR, Appelbaum PC. Effects of amino acid alterations in penicillin-binding proteins (PBPs) 1a, 2b, and 2x on PBP affinities of penicillin, ampicillin, amoxicillin, cefditoren, cefuroxime, cefprozil, and cefaclor in 18 clinical isolates of penicillin-susceptible, -intermediate, and -resistant pneumococci. Antimicrob Agents Chemother, 2002;5:1273-80

Varon E et al. Nonmolecular test for detection of low-level resistance to fluoroquinolones in Streptococcus pneumoniae. AAC 2006: 50(2); 572-79

RAF & RAF-M
Uppdaterat 2009-05-07

SRGA & SRGA-M
Revised 2009-05-07