Stafylokocker

Stafylokocker	Staphylococci
Betalaktamantibiotika Betalaktamasmedierad penicillinresistens mecA medierad MRSA/MRSE Cefoxitinresistenta mecA negativa S.aureus S.saprophyticus Aminoglykosider Makrolider Klindamycin Tetracykliner Kloramfenikol Glykopeptider Kinoloner Mupirocin	Beta-lactam antibiotics Betalaktamasmedierad penicillinresistens mecA medierad MRSA/MRSE Cefoxitinresistenta mecA negativa S.aureus S.saprophyticus Aminoglykosides Macrolider Clindamycin Tetracyclines Chloramphenicol Glykopeptides Quinolones Mupirocin
1. Betalaktamantibiotika Resistensbestämning av stafylokocker mot betalaktamantibiotika förutsätter att meticillinresistens först uteslutits (undantag S.saprophyticus som sällan bär mecA-genen). Meticillinresistens medierad av mecA-genen medför resistens mot alla betalaktamantibiotika (undantag för nya, ännu inte registrerade cefalosporiner kan bli aktuella om något år). a._Penicillinresistens (betalaktamaser) Ca 80% av S.aureus producerar penicillinas. RAF avråder från rutinmässig testning och från att besvara PcV för stafylokocker. Information om testmetoder för betalaktamasproduktion – se metodboken. b. Meticillinresistens hos stafylokocker S.aureus och S.lugdunensis: Använd cefoxitin för screening av mecA-medierad resistens Meticillinresistens konfirmeras genom att mecA-genen påvisas med PCR (LÄNK). Fynd av mecA-genmedierad meticillinresistens hos S aureus (MRSA) är anmälningspliktigt. Övriga stafylokocker: cefoxitin lappmetoden är det bästa fenotypiska alternativet. MIC-bestämning kan inte användas. Stafylokocker som faller inom intermediärintervallet måste antingen kategoriseras R eller testas för mecA-gen och utifrån detta resultat kategoriseras S eller R. Stafylokocker som är känsliga för cefoxitin kan besvaras S för samtliga isoxazolylpenicilliner, cefalosporiner och karbapenemer undantaget ceftazidim, cefpodoxim, och ceftibuten som ej kategoriseras för stafylokocker. c. Cefoxitinresistens hos mecA-negativ S.aureus Sådana stammar är hittills sällsynta. SIR-kategorisering utförs efter MIC-bestämning (använd de icke-artspecifika MIC-gränserna) på MH-agar utan tillsats. Dessa isolat skall inte rapporteras som MRSA. d. Betalaktamresistens hos S.saprophyticus: S.saprophyticus bildar inte betalaktamas. Gör inte nitrocefintest då falskt positiva reaktioner förekommer. Meticillinresistens är mycket ovanlig varför rutinmässig undersökning ej är indicerad. Mecillinam: Eftersom korrelation mellan in vitro känslighet och klinisk effekt saknas och RAF inte bestämt MIC-gränser skall resistensbestämning av S.saprophyticus ej utföras. Förslag på svarskommentar: Kliniska studier talar for att mecillinam kan anändas för behandling av okomplicerad UVI orsakad av S.saprophyticus.

2. Aminoglykosider Använd den aminoglykosid som bestämningen avser.
3. Makrolider och Klindamycin Använd erytromycin vid resistensbestämning och SIR-kategorisering av makrolider. Korsresistens mellan de olika makroliderna föreligger. Inducerbar klindamycinresistens kan endast avslöjas i närvaro av en makrolid, vilket även gäller vid MIC-bestämning (se metodbeskrivning) [LÄNK]. Stammar med inducerbar resistens besvaras R för samtliga makrolider och klindamycin, eventuellt med följande svarskommentar: "Stammen har inducerbar klindamycinresistens". Stammar känsliga för erytromycin men resistenta för klindamycin finns beskrivna, men är fortfarande sällsynta.
4. Tetracyklin Använd tetracyklin vid resistensbestämning och SIR-klassificering av tetracykliner 5. Kloramfenikol Besvaras endast för topikalt bruk. 6. Kinoloner Använd norfloxacin vid resistensbestämning och SIR-klassificering av kinoloner. Med lapp-diffusion detekteras nedsatt känslighet för kinoloner bäst med norfloxacin. Norfloxacinkänsliga stammar kan besvaras S för ofloxacin, levofloxacin, ciprofloxacin och moxifloxacin. Stafylokocker med zoner ≤19 mm skall antas ha en eller flera resistensmekanismer och skall antingen besvaras R för samtliga kinoloner eller tolkas efter MIC-bestämning av den aktuella kinolonen.
7. Glykopeptider Diskdiffusion upptäcker endast höggradig glykopetidresistens (vankomycinzon ≤ 9 mm). Stammen är helt resistent och besvaras R. Annan SIR-kategorisering kan endast göras efter MIC-bestämning på MH-medium. Höggradig glykopeptidresistens (MIC >16 mg/L) - VRSA/VRSE Beror på vanA medieret resistens. Kan påvisas med diskdiffusion och MIC med standardinokulat på MH (MBD eller Etest). Vissa automatiska system har däremot haft problem med att detektera (VRSA), Misstänkt vankomycinresistent stafylokock skickas till referenslaboratorium. Låggradig glykopeptidresistens Lappdiffusion kan ej användas för detektion av låggradig glykopeptidresistens hos stafylokocker. Det finns två typer av låggradig glykopeptidresistens (MIC värden på MH med standard inokulat): VISA/GISA-VISE/GISE (MIC 4 - 16 mg/L) MIC-bestämning (MH-agar) med standard inokulat kan användas. hVISA-hVISE (MIC från 0.5 - 2 mg/L) Dessa mekanismer kan inte påvisas med någon av standard-metoderna (LÄNK). Heterogen resistens innebär att endast en liten del av populationen uttrycker resistens. Den andel av populationen som är hVISA stiger med högre MIC. Infektioner med meticillinkänsliga stafylokocker ska normalt ej behandlas med vankomycin. Resistensbesked lämnas endast på särskild begäran och utföres med MIC-bestämning på MH. För isolat med MIC >2 mg/L bör möjligheterna till alternativ terapi diskuteras med ansvarig läkare. Teicoplanin - resistensbestämning utföres med MIC-bestämning.
8. Daptomycin Endast MIC-bestämning kan användas. Daptomycin är mycket beroende av calciumkoncentrationen i mediet varför RAF rekommenderar testning på MH.
9. Mupirocin Mupirocinresistens finns både i höggradig (MIC >256 mg/L) och låggradig (MIC 8-256 mg/L) form. Vid eradikeringsbehandling kan isolat med låggradig resistens behandlas med mupirocin dock med risk för reducerad behandlingseffekt. Använd 5 μg lapp för screening för mupirocinresistens. För att skilja låg- och höggradig resistens måste screenpositiva isolat MIC bestämmas.
RAF & RAF-M Uppdaterat 2009-05-02	SRGA & SRGA-M Revised2009-05-02,