Haemophilus influenzae

Haemophilus influenzae
  1. Penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer
  2. Makrolider
  3. Tetracykliner
  4. Trimetoprimsulfa
  5. Kloramfenikol
  6. Kinoloner
  1. Penicillins, cefalosporins and carbapenems
  2. Macrolides
  3. Tetracyclines
  4. Trimethoprimsulfamethoxazole
  5. Chloramphenicol
  6. Quinolones

1. Penicilliner och cefalosporiner.

Resistens mot betalaktam-antibiotika orsakas hos H.influenzae av två principiellt olika resistensmekanismer. Den vanligaste är produktion av plasmidmedierat betalaktamas (TEM-1) som bryter ned penicilliner inklusive ampicillin men i mindre utsträckning cefalosporiner, och som i Sverige påträffas hos i genomsnitt 10 % av isolaten. Den andra mekanismen beror på förändrade penicillinbindande proteiner (PBP) vilket leder till en minskad affinitet för penicilliner och/eller cefalosporiner. Denna mekanism är analog med resistens mot isoxazolylpenicilliner hos stafylokocker och nedsatt känslighet eller resistens mot penicillin hos pneumokocker. PBP-medierad resistens är mer ovanlig och har under de senaste årens årliga resistensövervakning endast påträffats i 2-3 % av isolaten.

Betalaktamasproduktion påvisas med nitrocefintest, och ett positivt test medför att stammen besvaras R mot penicilliner utan betalaktamas inhibitorer.

PBP-medierad betalaktamresistens (även kallad kromosomal resistens) bedöms som sannolik då penicillin V (10 m g) ≤15 mm och / eller cefaklor (30 mg) ≤22 mm. Vid växt i zonen (tunn hinna eller minikolonier) bedöms stammen som resistent.

Tolkning av resistensbestämning: ≤

RAF-M rekommenderar användningen av två lappar, Penicillin V (10 µg) och Cefaklor (30 µg), som screen för betalaktamresistens hos H.influenzae. Följande utfall av testen kan ses:

1. Penicillins and cephalosporins.

There are two principally different mechanisms of resistance to betalactam antibiotics in H.influenzae. The most frequently found is caused by production of a plasmid-mediated betalactamase (TEM-1) hydrolysing penicillins and to some extent cephalosporins. The other mechanism depends on altered penicillin-binding proteins (PBPs) with decreased affinity for penicillins and cephalosporins. This mechanism is analogous to methicillin resistance in staphylococci and penicillin resistance in pneumococci. PBP-mediated resistance in H.influenzae is so far uncommon (1 - 3 % in most reports).  

Betalactamase production is best detected using nitrocefin. A positive betalactamase test means that the strain should be reported as resistant to penicillins without betalactamase inhibitors.

PBP-mediated resistance (sometimes called chromosomal resistance) to penicillins and cefalosporins should be suspected when Penicillin V (10 m g) ≤15 mm and / or cefaklor (30 mg) ≤22 mm. In this context it is important to identify thin growth or minute colonies within the zones of inhibition, which should be interpreted as resistance.

Interpretation of susceptibility testing:

For susceptibility testing of H.influenzae against betalactam compunds the SRGA-M recommends the use of a penicillin V (10 µg) and a cefaklor (30 µg) disk irrespective of which betalactam drug will be used in the treatment of the patient. With these two disks the following outcomes will be seen:
  • Penicillin V (10 µg) ≥16 mm och cefaklor (30 µg) ³ 23 mm:

Betalaktamastest behöver ej utföras. Isolatet kan besvaras S för samtliga betalaktamantibiotika (undantag penicillin V som i avsaknad av resistensmekanismer besvaras I).

  • Penicillin V (10 µg) ≥16 mm and cefaklor (30 µg) ³ 23 mm:

There is no need for further testing. The isolate can be interpreted as susceptible to all betalactam antibiotics with acceptable inherent activity against H.influenzae.

  • Penicillin V (10 µg) ≤15 mm och cefaklor (30 µg) ≥23 mm:

Positiv betalaktamastest: Besvara med kommentaren "H.influenzae - betalaktamasproducerande" samt R för aktuella penicilliner (penicillin G, penicillin V, ampicillin, piperacillin),  S för amoxycillin-klavulansyra, piperacillin-tazobaktam, lorakarbef, cefuroxim m.fl. TEM-enzymet inhiberas av klavulansyra och liknande inhibitorer i kombination med betalaktam antibiotika.

Negativ betalaktamastest: Ovanligt resultat. Kontrollera artidentifikationen eftersom H.parainfluenzae kan ha dessa egenskaper. H.influenzae med upprepad liten penicillin V-zon SIR-klassificeras för penicillin V och övriga betalaktamantibiotika enligt gällande zonbrytpunkter.
  • Penicillin V (10 µg) ≤15 mm and cefaklor (30 µg) ≥23 mm:

Positive betalactamase test: Categorize the isolate as "betalactamase producing" and classify as resistant to penicillin V and penicillin G, ampicillin and ampicillin derivatives without betalactamase inhibitors, and piperacillin without tazobactam. The TEM-enzyme is readily inhibited by clavulanic acid and other inhibitors on the market, making these strains susceptible to inhibitor combinations.

Negative betalactamase test: This is an unusual result. Check that the species identification is correct since H.parainfluenzae often show these properties. Classify the H.influenzae according to the zone breakpoints for penicillin V and other betalactam antibiotics.
  • Penicillin V (10 µg) ≤15 mm och cefaklor (30 µg) ≤22 mm:

Om betalaktamastest är positivt: Besvara isolatet "Betalaktamasproducerande och kromosomalt resistent". Klassificera isolatet R för aktuella penicilliner (penicillin G, penicillin V, ampicillin) och R för amoxycillin-klavulansyra, cefaklor och cefuroxim. Om ytterligare betalaktamantibiotika behöver testas görs detta lämpligen med Etest. 

Det finns enstaka isolat som besitter båda resistensmekanismer.

Om betalaktamastest är negativt: Isolatet har sannolikt kromosomal betalaktamresistens. Sannolikheten för detta ökar om cefaklor (30µg) <19 mm (gäller både AB Biodisk och Oxoid). Stammen kan besvaras "H.influenzae – kromosomalt resistent mot betalaktam antibiotika. MIC-bestämning av cefotaxim pågår / utföres på begäran".

Kommentar: PBP-medierad resistens är heterogen. Det finns olika profiler beskrivna.
Den ena typen påverkar framför allt ampicillin och penicillin. Den detekteras av penicllin V-lappen. MIC-värden för ampicillin ökar med 2 - flera spädningssteg.
Den andra typen påverkar cefalosporiner; oftast cefuroxim med MIC-värden som klart avviker från normalpopulationen. Ofta är MIC-värden för cefotaxim och ceftriaxon opåverkade (MIC 0.064 mg/L). Men nyligen har stammar med förändringar i PBP3 och "höga" MIC-värden för cefotaxim och ceftriaxon (0.25 - 0.5 mg/L) beskrivits

  • Penicillin V (10 µg) ≤15 mm and cefaklor (30 µg) ≤22 mm:

If the nitrocefin test is positive: Report as betalactamase producing and with PBP-mediated resistance. It should be classified as resistant to all penicillins with or without betalactamase inhibitors and also resistant to first and second generation cefalosporins. If another betalactam antibiotic should be needed for treatment it is advisable to test each specific one using Etest, e.g. cefotaxime.

Occasional strains exhibit both betalactamase production and PBP-mediated resistance.

If the nitrocefin test is negative: PBP-mediated resistance is typically present in a betalactamase negative isolate which exhibits a penicillin V (10 µg) zone ≤ 15 mm  and / or a cefaklor (30 µg) zone ≤ 22 mm. Such a strain should best be categorized as resistant to all penicillins with or without betalactamase inhibitors and also resistant to first and second generation cefalosporins. If another betalactam antibiotic should be needed for treatment of a severe infection it is advisable to perform a MIC determination (e.g. Etest of cefotaxime or ceftriaxone). Recently strains with PBP3 changes (not detected bu penicillin or ampicillin screen) have been described. These will be detected with the cefaklor disc.
  • Clairoux N, Picard M, Brochu A, Rousseau N, Gourde P, Beauchamp D, Parr T, Bergeron M, Malouin F: Molecular basis of the non-ß-lactamase-mediated resistance to ß-lactam antibiotics in strains of Haemophilus influenzae isolated in Canada. Antimicrob Agents Chemother 36:1504, 1992.
Karbapenemer

Imipenem och ertapenem används inte i behandlingen av meningit.
Meropenem används och brytpunkterna för H.influenzae (och S.pneumoniae) är då 0.25/1 mg/L.

 Carbapenems

Imipenem and ertapenem are not used for meningitis. Meropenem breakpoints for  Haemophilus influenzae (and Streptococcus pneumoniae) in meningitis are 0.25/1 mg/L.

 

2. Makrolider (erytromycin, roxitromycin, klaritromycin, azitromycin, telitromycin).

Makroliders effekt på H.influenzae är generellt dålig och RAF rekommenderar att bakterien varken testas mot eller besvaras avseende makrolidkänslighet.

I samband med den Europeiska harmoniseringsprocessen har framförts argument för att kategorisera hela normalpopulationen av H.influenzae som I för makrolider. Ett av argumenten är att äkta makrolidresistens hos arten nu beskrivits och att man därför bör kunna skilja på resistenta och icke-resistenta H.influenzae. Det är RAFs och RAF-Ms uppfattning att makrolider inte normalt bör förekomma i resistensbesked för Haemophilus.

2.Macrolides (erythromycin, roxithromycin, clarithromycin, azithromycin, telithromycin).

Macrolide activity against H.influenzae is poor. The SRGA recommends that H.influenzae is not tested against macrolides.

Duriong the EUCAST harmonisation process it was argued that since true macrolide resistance has been described it may be important to have an I/R-breakpoint. The wild-type H.influenzae is categorised as I to all macrolides to reflect their poor activity against this species.

3. Tetracykliner (tetracyklin, doxycyklin)

Tetracyklin (30 µg) skall användas som testlapp oavsett vilket tetracyklinpreparat som anges i svaret. Korsresistens råder mellan alla tetracyklinderivat.

3.Tetracyclines (tetracycline, doxycycline)

Tetracycline 30µg disk is the group representative for tetracyclines in susceptibility testing, irrespective of which tetracycline derivative will be used for therapy.

4. Trimetoprim/sulfa

Resistenta isolat är huvudsakligen resistenta mot trimetoprim-komponenten. Resistensen är kromosomalt medierad och är därför ej genetiskt kopplad till betalaktamasproduktion eller tetracyklinresistens, men det utesluter inte att de påträffas samtidigt. Stammar med kromosomalt medierad resistens mot betalaktamantibiotika (se ovan) är ofta resistenta också mot trimetoprim/sulfa.

4. Trimethoprim and sulfa

Resistant isolates are mainly resistant against trimethoprim. Resistance is chromosomally mediated and therefore not genetically linked to plasmid-mediated betalactamase production. It is however not uncommon that H.influenzae harbour both betalactamaseproduction and trimethoprimsulfamethoxazole resistance.

5. Kloramfenikol

Resistens orsakas av produktion av kloramfenikol-acetyltransferas (CAT). För att påvisa resistens med fenotypiska metoder krävs artrelaterade MIC-gränser och zonbrytpunkter. Dessa stammar är ofta också tetracyklinresistenta.

5. Chloramphenicol

Resistance to chloramphenicol is caused by the production of chloramphenicol acetyltransferase (CAT). To identify resistance caused by this enzyme it is necessary to use species-specific breakpoints (MIC- and zone-breakpoints) for H.influenzae. These strains are often also resistant to tetracyclines.

6. Kinoloner

Resistens mot kinoloner är tills vidare ovanligt hos H.influenzae. För den som vill screena för kinolonresistens rekommenderas en nalidixin-syrelapp 30 µg och angivna brytpunkter. Isolat som med denna metod framstår som kinolonresistenta efterundersöks med MIC-bestämning för ciprofloxacin och eventuellt andra kinoloner. 

6. Kinoloner

Resistance to fluoroquinolones in H.influenzae is rare. To screen for quinolone resistance, use a nalidixic acid 30 µg disc and follow up with an MIC determination (ciprofloxacin and others).  

RAF & RAF-M: B.Olsson-Liljequist & S.Ringertz
Uppdaterat 2007-12-28, G Kahlmeter

SRGA & SRGA-M:  B.Olsson-Liljequist & S.Ringertz
Revised 2007-12-28, G Kahlmeter