Enterokocker

Enterococci

1. Penicilliner
2. Karbapenemer
3. Aminoglykosider
4. Glykopeptider
5. Nitrofurantoin
6. Trimetoprim och Trimsulfa

1. Penicillins
2. Carbapenems
3. Aminoglycosides
4. Glycopeptides
5. Nitrofurantoin
6. Trimethoprim and TrimSulfa
   
    

1. Penicilliner
Penicillin G är endast relevant i samband med kombinationsbehandling med aminoglykosid vid endokardit. Ange endast MIC-värdet – för tolkning hänvisas till vårdprogram för endokarditbehandling.

Enterokocker känsliga för ampicillin kan kategoriseras känsliga för ampicillin, amoxicillin (amoxicillin-klavulansyra) och piperacillin-tazobactam. Tillsatsen av betalaktamasinhibitor tillför ingen aktivitet i behandling av enterokocker.

E.faecium resistenta mot ampicillin kategoriseras som R för samtliga betalaktamantibiotika.

1. Penicilliner

Penicillin G: is only relevant in combination with aminoglycosides in endocarditis. Report only the MIC-value – for interpretation refer to guidelines for treatment of endocarditis.

Enterococci sensitive for ampicillin can be categorized as sensitive for ampicillin, amoxicillin (amoxicillin-clavulanic acid) and piperacillin-tazobactam The addition of a betalactamase inhibitor adds no activity in the treatment of enterococci.

E.faecium resistant to ampicillin can be categorized as R to all betalactam antibiotics.

2. Karbapenemer
RAF avviker från EUCASTs rekommendation som bygger på att laboratorier i många europeiska länder inte skiljer på E.faecalis och E.faecium.

Resistensbestäm enbart E.faecalis och enbart imipenem

Enterokocker känsliga för ampicillin kan vara resistenta mot imipenem

2. Carbapenems

SRGA makes an exception from EUCAST in giving separate breakpoints for E.faecalis and E.faecium.

Only test E.faecalis and only for imipenem

Enterococci sensitive for ampicillin may be resistant to imipenem.

3. Aminoglykosider
Enterokocker är naturligt (låggradigt) resistenta mot aminoglykosider men förvärvad höggradig aminoglykosidresistens (HLAR) är vanligt förekommande. Resistensbestämning är endast indicerad om kombinationsbehandling med betalaktamantibiotika är aktuell (allvarliga infektioner såsom endokardit). Gentamicin bör användas som testsubstans och HLAR föreligger när MIC>128 mg/L (gentamicin 30 µg: avsaknad av zon).

Om HLAR ej påvisas kan även andra aminoglykosider än gentamicin vara aktuella i kombination med betalaktam. MIC-bestämning utförs då mot aktuell aminoglykosid. Resistensmekanismer drabbar olika aminoglykosider i varierande grad. Utöver gentamicin finns endast HLAR-brytpunkter för streptomycin (>1024 mg/L) och kanamycin (>512 mg/L). Kanamycins HLAR-tolkning gäller för amikacin. För övriga aminoglykosider saknas en definition av HLAR, varför MIC-värdet rapporteras utan tolkning men om MIC-värde för tobramycin eller netilmicin är >128 mg/L bör man avråda från behandling med medlet.

E.faecium är alltid höggradigt resistent mot tobramycin och netilmicin och bör rapporteras som HLAR mot dessa utan undersökning.

Förslag på svarskommentar:

A. Gentamicin MIC >128 mg/L eller avsaknad av zon: ”Höggradig aminoglykosidresistens är påvisad varför synergi mellan aminoglykosider och betalaktamantibiotika inte kan förväntas.”

B. Gentamicin MIC ≤128 mg/L eller zon >6 mm: ”Höggradig gentamicinresistens har inte påvisats varför synergi mellan gentamicin och betalaktamantibiotika kan förväntas. Om annan aminoglykosid är aktuell för behandling bör MIC-bestämning begäras.”

3. Aminoglycosides
Enterococci are inherently low grade resistant to aminoglycosides, moreover can acquired high-level aminoglycoside resistance (HLAR) occur. Susceptibility determination is only relevant when combination treatment with betalactams is indicated (serious infections such as endocarditis). Gentamicin should be used as test substance and and HLAR is defined as MIC>128 mg/L (or gentamicin 30 µg-disc: no zone).

Always determine the respective MIC if other aminoglycosides than gentamicin are used for treatment. Resistance mechanisms affect the respective aminoglycosides differently. Except gentamicin HLAR-breakpoints can only be found for streptomycin (>1024 mg/L) and kanamycin (>512 mg/L). The categorization of kanamycin is valid for amikacin. For other aminoglycosides a definition of HLAR is lacking why the MIC is reported without an interpretation.


E.faecium is always high level resistant to tobramycin and netilmicin and can be reported as HLAR against these drugs without testing.

Suggested conmments:

A. Gentamicin MIC >128 mg/L or lack of zone: ”High level aminoglycoside resistance is identified why synergy between aminoglycosides and betalactams can not be expected”

B. Gentamicin MIC ≤ 128 mg/L or zone >6 mm: ”High level aminoglycoside resistance has not been identified why synergy between aminoglycosides and betalactams can be expected. If another aminoglycoside is used for treatment MIC-determination should be requested.”

4. Glykopeptider
Använd vankomycin som testsubstans. Glykopeptidkänsliga stammar uppvisar en skarp zonkant. Stammar med diffus zonkant, oavsett zonstorlek bör undersökas vidare då de kan ha nedsatt känslighet.

E.faecalis och E.faecium med nedsatt känslighet/resistens verifieras med MIC-bestämning och PCR för påvisande av specifik resistensgen. Det bör i laboratoriets svar anges ”Vankomycinresistent Enterokock (VRE)”.

Teikoplanin har endast MIC-gränser. Disk diffusion ej aktuell.

4. Glykopeptides
Use vancomycin as test substance. Glycopeptide sensitive strains show a sharp zone-demarcation. Strains with a diffuse zone-demarcation, irrespectively of zone-size should be further investigated since they can be resistant.

E.faecalis and E. faecium with decreased sensitivity/resistance should be verified with MIC-determination and PCR for detection of specific resistance-gen. In the report from the laboratory “Vancomycin resistant Enterococcus (VRE)” should be stated.

5. Nitrofurantoin
RAF avviker från EUCASTs rekommendation som bygger på att laboratorier i många europeiska länder inte skiljer på E.faecalis och E.faecium.

6. Trimetoprim och trimsulfa.
Brytpunkterna avser endast okomplicerad urinvägsinfektion. Enterokocker utan förvärvad resistens mot trimetoprim kategoriseras intermediära och bör besvaras med kommentaren: ”Isolatet saknar förvärvad resistens mot trimetoprim. Resistensbestämningen kan ej säkert förutsäga klinisk effekt.” Tillsatsen av sulfonamid tillför ingen aktivitet i behandling av enterokocker

5. Nitrofurantoin
SRGA makes an exception from EUCAST in giving separate breakpoints for E.faecalis and E.faecium.
 

6. Trimethoprim och trimsulfa.
Breakpoints are valid only for uncomplicated urinary tract infections. Enterococci without acquired resistance mechanisms towards trimethoprim are categorized as intermediate and should be reported with the comment: “The isolate lacks acquired resistance mechanisms to trimethoprim. The susceptibility-determination can however not predict clinical effect”. The addition of sulfonamide adds no activity in the treatment of enterococci”.

References

Arias och Murray. Emergence and management of drug-resistant enterococcal infections. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2008; 6(5), 637-655.

Chow. Aminoglycoside Resistance in Enterococci. Clinical Infectious Diseases 2000;31:586–9

Hujer et al. Structure-Activity Relationships of Different _-Lactam Antibiotics

against a Soluble Form of Enterococcus faecium PBP5, a Type II Bacterial Transpeptidase. Antimicrobial agents and chemotheraphy, 2005,X (y)  612–618

Sahm och Torres. High content aminoglycoside Disks for Determining Aminoglycoside-Penicillin Synergy against Enterococcus faecalis. Journal of Clinical Microbiology. 1988; 26 (2) 257-260. 

Tegmark Wisell et al. Trimethoprim and enterococci in urinary tract infections: new perspectives on an old issue. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008; 62, 35–40

Torres et al. Detection of Aminoglycoside-Penicillin Synergy against Enterococcus faecium Using High-Content Aminoglycoside Disks. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1995,;14:878-882

Zarrilli et al. Molecular epidemiology of high-level aminoglycoside-resistant enterococci isolated from patients in a university hospital in southern Italy. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2005; 56, 827–835

RAF & RAF-M
Uppdaterat 2009-04-28

SRGA & SRGA-M
Revised 2009-04-28