S.aureus - MRSA (methicillin- och multiresistens) och VRSA (vankomycinresistens) 
MRSA. meticillinresistenta Staphylococcus aureus, är endemisk i hela världen utom Norden och Holland. MRSA förekommer främst på sjukhus, sjukhem och vårdhem men från många håll rapporteras att MRSA nu sprider sig även i samhället. Infektioner med MRSA kan inte behandlas med några betalaktamantibiotika och MRSA-stammar är dessutom ofta resistenta mot ett flertal andra antibiotika och ibland bara känsliga för glykopeptider (vankomycin och teikoplanin). Endemisk förekomst av MRSA leder till att parenteralt vancomycin används i hög utsträckning för såväl terapi som profylax, vilket innebär stora kostnader och risk för resistensutveckling. Erfarenhetsmässigt har redan en låggradig endemisk förekomst av MRSA på en vårdinrättning visat sig vara nästan omöjlig att eliminera. Det är därför viktigt att MRSA inte etablerar sig på svenska vårdinrättningar.

Smittskyddsinstitutet redovisar månadsstatistik över antalet i Sverige rapporterade MRSA.  

Se tabell över förekomst av MRSA i olika delar av världen.

I Europa kartlägger man i EARSS förekomsten av MRSA i blododlingar. Så här ser kartan ut 2003:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Virulens och spridningsförmåga.
Staphylococcus aureus tillhör som många koagulasnegativa stafylokocker hudens normalflora. Sjukvårdspersonal är ofta koloniserade med S.aureus, bland annat i näsan, utan att uppvisa symtom. MRSA tycks ha samma variation i virulens och spridningsförmåga som övriga S.aureus-stammar. Spridning av MRSA i vårdmiljö gynnas av sen upptäckt, bristande vårdhygieniska rutiner och förekomsten av asymtomatiska bärare som sprider bakterien i stort antal till omgivningen särskilt från hudlesioner.

Resistensmekanismer.
Hos stafylokocker finns två principiellt olika resistensmekanismer mot betalaktamantibiotika - betalaktamasproduktion respektive försämrad affinitet för receptorer (PBP) i cellväggen.

Åttio procent eller mer av svenska Staphylococcus aureus bildar betalaktamas och är därmed (om inte särskilda betalaktamashämmare såsom klavulansyra, tazobactam m fl, tillförts) resistenta mot klassiska penicilliner (fenoximetylpenicillin (PcV), bensylpenicillin (PcG), ampicillin, piperacillin). Stafylokockers betalaktamaser hydrolyserar däremot inte isoxazolylpenicilliner (meticillin (ej längre registrerat), kloxacillin, dikloxacillin, flukloxacillin), cefalosporiner eller karbapenemer (imipenem och meropenem). De senare är således stabila mot stafylokockers betalaktamaser.

Redan på 1960-talet upptäcktes att Stafylokocker kunde utveckla resistens även mot isoxazolylpenicilliner och cefalosporiner. Resistensen medieras av en särskild gen, mecA-genen, som  förutom hos S.aureus också uppträder hos flera arter inom gruppen koagulasnegativa stafylokocker. mecA-genen kodar för ett alternativt PBP2, benämnt PBP2a eller PBP2´.  Förekomsten av PBP2a i bakteriecellväggen innebär att penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer ej  längre hämmar cellväggssyntesen varvid Stafylokocken uppvisar resistens, sk meticillinresistens, mot alla betalaktammedel. Hos S.aureus betecknas dessa stammar MRSA, hos S.epidermidis MRSE). Meticillinresistens förekommer hos <1% av svenska S.aureus och i ca 40 % av svenska sjukvårdsisolat av koagulasnegativa stafylokocker.

Resistens och multiresistens. Multiresistens är inget enhetligt väldefinierat begrepp. Bland stafylokocker innebär vanligen "multiresistens" resistens mot meticillin plus resistens mot ytterligare ett antal "stafylokockmedel" (klindamycin, aminoglykosider, fusidinsyra, erytromycin och eventuellt rifampicin).
Koagulasnegativa stafylokocker i svensk sjukhusmiljö är ofta multiresistenta och ibland endast behandlingsbara med vankomycin eller teikoplanin. S.aureus i svensk sjukhusmiljö är däremot oftast känsliga för de flesta alternativa stafylokockmedel. Resistens mot erytromycin- (3 - 6 %), klindamycin- (0 - 4 %) och fusidinsyra (4 - 8 %) förekommer. Procentsiffror inom parentes avser resistensen i Växjö i perioden 1990 - 1998. Kinolonresistens ökar snabbt (1998 i Växjö 13 %) men RAF anser inte kinoloner vara goda stafylokockmedel och avråder från rutinmässig resistensbestämning.
På sjukhus utanför Norden är det inte bara vanligt med MRSA (i Italien, Spanien och Frankrike är det vanligt att 30 - 60 % av S.aureus på sjukhus är MRSA). Det är också vanligt att dessa är resistenta mot majoriteten alternativa Stafylokock-medel.

Vankomycin och teikoplanin. Det förekommer att glykopeptidantibiotika (vankomycin och teikoplanin) är det enda behandlingsalternativet. Den ekologiska belastningen av glykopeptidantibiotika i sjukhusmiljön ökar därmed varvid selektion av VRE (se nedan) ökar och risken för att MRSA och MRSE ska utveckla resistens även mot glykopeptider ökar. Sedan 1996 finns det fallbeskrivningar från Japan och USA och 1997 från Slovakien med S.aureus med nedsatt känslighet för vankomycin. Sedan tidigare finns det rapporterat koagulasnegativa stafylokocker (S.hemolyticus) med vankomycinresistens. Under det att koagulasnegativa stafylokocker i huvudsak är ett problem i sb m "biomaterialinfektioner" så är S.aureus en viktig orsak till infektioner både i öppen och sluten vård.

VRSA - vankomycinresistenta S.aureus beskrevs i USA 2002. Vankomycin MIC >32 mg/L vilket innebär att denna S.aureus (i motsats till de tidigare beskrivna VISA-isolaten) inte kan behandlas med vankomycin.  

Uppdaterad 2004-12-08