MRB - metoder för att påvisa multiresistenta bakterier.

Screenundersökning av patient- och personalprov tagna särskilt för undersökning av MRB 

De aktuella patient- och/eller personalproverna (se screenundersökning av patienter resp personal) undersöks på förekomst av MRB på samma sätt oavsett ursprung. RAF föreslår följande minimimodel:

Proverna inokuleras på

• MSA-CEFOX-platta (med cefoxitin 4 mg/l) i 35 - 37 C i 48 timmar.
• VRE-buljong (med vankomycin 32 mg/L (för feces-screen), gentamicin 2 mg/L och nalidixinsyra 15 mg/L) i 35- 37 C i 20 - 24 timmar.
• CLED-platta utan antibiotikatillsatser (eller motsvarande platta för gramnegativa stavar) i 35 - 37 C i 24 timmar.

MSA-platta med cefoxitin: om gula kolonier saknas efter 48 timmar - bedöm MRSA-screen som negativ och kasta plattan.

VRE-buljong med antibiotika: VRE-buljong med vankomycin 32 mg/L lämpar sig för screen av feces-prover varvid den skiljer ut alla vanA och en del vanB. Om man istället skall använda buljongen till screen av andra prover eller för riktad screen i sb m känt utbrott (förmodat högre incidens) kan man välja en lägre vankomycinkoncentration. Väljer man en lägre vankomycinkoncentration i buljongen för feces-screen blir man tvungen att arbeta med nästan varje prov vilket blir ohållbart i större screen-serier. Om VRE-bujongen är grumlig efter 24 timmar sekundärodlas den på esculinplatta, tellurit-platta eller motsvarande medium (laboratoriets gängse medium utan antibiotika-tillsats) för enterokockdiagnostik. Plattan slutavläses efter 24 timmar. På misstänkta kolonier görs enterokockdiagnostik (inklusive PYR och Arabinos) samt resistensbestämning mot ampicillin, aminoglykosid (för att utesluta höggradig aminoglykosidresistens) och vankomycin samt i urinodlingar trimetoprim och nitrofurantoin. Om buljongen är klar efter 24 timmar alternativt om det saknas misstänkta kolonier efter att den grumliga buljongen sekundärodlats på fast medium - bedöm VRE-screen som negativ och kasta buljong och eventuella plattor.

CLED-platta (eller motsvarande) undersöks på förekomst av gramnegativa stavar. Ett antal olikutseende kolonier isoleras eller (om möjligt) resistensbestäms direkt mot piperacillin, ceftazidim, imipenem, aminoglykosid och kinolon (=en resistensplatta). Gramnegativa bakterier som är känsliga för minst tre medel behöver ej närmare undersökas.

Odling som är negativ för de undersökta bakterierna besvaras INGEN VÄXT AV MULTIRESISTENTA BAKTERIER (MRSA, VRE eller MULTIRESISTENTA GRAMNEGATIVA STAVAR)

Stafylokocker som uppfyller kriterierna för S.aureus undersöks vidare som föreslås nedan.
Enterokocker som uppfyller kriterierna för antingen E.faecalis eller E.faecium samt har avvikande zon för vankomycin 5 µg-lapp undersöks vidare - undersöks vidare som föreslås nedan.
Multiresistenta gramnegativa stavar artbestäms samt resistensbestäms ytterligare (cefotaxim, piperacillintazobactam). Om det finns misstanke om ESBL eller andra komplicerande betalaktamaser skickas isolatet till SMI med begäran om snabb hjälp att karakterisera bakterien och dess resistensmekanismer.

Samtidigt underrättas avdelningen för sjukhushygien.

Stafylokocker

• Stafylokocker diagnosticeras med gängse laboratoriemetoder. En del MRSA-stammar beter sig atypiskt i klassiska rörkoagulationstester varför en viss observans kan vara befogad.
• Misstänkt MRSA (se RAF:s metodbok för resistensbestämning med cefoxitin-lapp 10 µg) 
• Misstänkt MRSA:  RAF avråder bestämt från MIC-bestämning av andra betalaktammedel.
• Misstänkt MRSA rapporteras av laboratoriet omgående till vårdshygienisk expertis som därefter hålls löpande informerad om den fortsatta diagnostiska utveckingen.
• Alla MRSA-isolat bör snarast skickas till SMI för PFGE och frysning.
• MRSA är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen.

Enterokocker

• Laboratoriediagnostiken av enterokocker måste skärpas så att Enterococcus faecalis och Enterococcus faecium entydigt kan skiljas från varandra och från övriga enterokocker (E.casseliflavus, E.gallinarum, m fl). Det finns dock inte skäl att i dagsläget rutinmässigt skilja inbördes mellan "övriga enterokocker". Att skilja E.faecalis och E.faecium från varandra enbart på deras resistensmönster torde idag vara svårt även om ampicillin-resistenta Enterokocker i första hand kan misstänkas vara E.faecium.
• E.faecalis kan skiljas från övriga enterokocker med en arabinosplatta. E.faecalis är arabinos negativ (99 %) medan E.faecium, E.gallinarum och E.casseliflavus är positiva (gula kolonier på arabinosplatta). De sistnämnda två isoleras dock sällan från kliniska prover men utgör ett problem i sb med screening av faeces- eller perianalprover på förekomst av glykopeptidresistenta enterokocker. Tabellen nedan ger förslag på hur de olika enterokockerna på ett enkelt sätt kan skiljas från varandra. Rörligheten kan bestämmas med mikroskopi eller med vissa TTC-rör.
  
  

• Test	E. faecalis	E faecium	E. gallinarum	E. casseliflavus
  Esculin	+	+	+	+
  PYR	+	+	+	+
  Arabinose	-	+	+	+
  Motility 30o C	-	-	+	+/-
  Pigmentation	-	-	-	+
  Penicillin V 10 µg disc	<25 mm	<25 mm	>26 mm	>26 mm
  Cefadroxil 30 µg disc	<18 mm	<18 mm	>17 mm	>17 mm

  
  Det finns andra bakterier som kan simulera enterokocker i screensammanhang (eskulinpositivitet, vankomycinresistens mm) ex.vis Leuconostoc, Lactobaciller, m fl. Icke-enterokocker kan med fördel skiljas från Enterokocker med hjälp av PYR-test (Enterokocker är positiva i PYR-test).
• Misstänkt VRE som inte klart kan hänföras till ett pågående utbrott med redan verifierad VRE skickas för verifikation av VR fenotyp och genotyp till SMI. Vid epidemiologisk frågeställning kan SMI även utföra typning av isolaten med biokemisk fingerprinting (PhP) och/eller pulsfältgelelektrofores (PFGE). 
• VRE är anmälningspliktig enl smittskyddslagen.

 RAF 1999
Uppdaterad 2005-01-25 G Kahlmeter