Enterokocker med multiresistens

Enterokocker och antibiotikaresistens. Enterokocker är naturligt resistenta bl a mot cefalosporiner och aminoglykosider. Med tiden har nya resistensmekanismer drabbat enterokockerna: glykopeptidresistens, kinolonresistens, trimetoprimresistens och höggradig aminoglykosidresistens. E. faecalis har som första streptokock utvecklat resistens mot ampicillin genom förvärv av betalaktamas från stafylokocker, dock ännu ej i Sverige. E. faecium har genom förändrade penicillin-bindande proteiner förvärvat resistens mot alla penicilliner och karbapenemer som imipenem. Sådana stammar tycks sprida sig lokalt och nationellt i Sverige och ge E. faecium ökad klinisk betydelse.

Ett vanligt resistensmönster hos enterokocker ser ut på följande sätt:

¹⁾Kinolonresistens ökar snabbt och är nu mycket vanlig.
²⁾Enterokocker är naturligt resistenta mot aminoglykosider. Stammar som ej utvecklat höggradig aminoglykosidresistens kan dock behandlas med en  kombination av aminoglykosid och ett penicillin (vanligen bensylpenicillin eller ett ampicillinderivat). På vissa sjukhus har höggradig amoinoglykosidresistens blivit mycket vanligt förekommande.
³⁾Endast urinvägsinfektion.

Vankomycin- och multiresistens. Vankomycin har länge varit reservpreparat för behandling av svårare infektioner med multiresistenta kocker, t ex stafylokocker och enterokocker. 1986 beskrevs att enterokocker som första bakterieslag utvecklat vankomycinresistens (VRE) såväl i Europa som i USA. De bakomliggande genetiska och biokemiska faktorerna är avsevärt mer avancerade än vid tidigare typer av antibiotikaresistens och kan överföras mellan enterokockarter och i provrör och på huden hos försöksdjur även till Staphylococcus aureus.
I USA har andelen VRE ökat från <1% till på vissa håll 20-30% på 5-6 år och vissa stammar tycks spridas lätt både inom ett sjukhus eller lokalt område och nationellt. VRE i USA är i 3 fall av 4 E. faecium som oftast är resistent även mot t ex betalaktamantibiotika, aminoglykosider och kinoloner. Enterokocker och i synnerhet VRE tycks vara mer spridningsbenägna än t ex Gram-negativa (koliforma) tarmbakterier. I Europa tycks VRE-problemet ännu inte ha nått samma omfattning som i USA. Från Belgien rapporterades dock nyligen frekventa fynd av VRE i feces hos friska frivilliga som tagit vankomycin men framförallt teikoplanin per os.

Många vårdrelaterade utbrott med stammar av E. faecium resistenta mot alla tillgängliga antibiotika ("killer bugs") och 50% mortalitet vid invasiv infektion har beskrivits från USA, särskilt inom intensivvård, hematologi och onkologi. Ett handlingsprogram mot VRE i USA har nyligen presenterats, om än flera år för sent. Rekommenderade vårdhygieniska motåtgärder jämförs med dem mot MRSA. Vankomycinresistens hos koagulasnegativa stafylokocker förekommer liksom S.aureus med nedsatt känslighet för vankomycin. Man rekommenderar nu generell testning av S.aureus mot vankomycin. CDC (Center for Disease Control, USA) har inrättat en utryckningsstyrka, som är redo att sättas in vid första larm om en vankomycinresistent stafylokockstam. Vankomycinresistenta MRSA, dvs ibland totalresistens hos Staphylococcus aureus, är ett mycket allvarligt hot.

Från Europa föreligger rapporter, som tyder på att VRE nu utgör mätbara andelar av kliniska enterokock-isolat. I Sverige har hittills rapporterats enstaka fall och några mindre epidemier med VRE.

EU har nyligen förbjudit användandet av glykopeptidantibiotika, t ex avoparcin, som tillväxtbefrämjande fodertillsats vid djuruppfödning. Det har visat sig att VRE är mycket vanliga hos slaktdjur på många håll i Europa. Sverige har sedan 1986 haft förbud mot användande av antibiotika som tillväxbefrämjande tillsats till djurfoder.

Olika typer av vankomycin- och teikoplaninresistens.

Skärpta riktlinjer för användning av vankomycin (och i vissa avseenden också teikoplanin).

Vankomycin skall i första hand ses som ett alternativ vid behandling eller profylax i följande situationer:

• Behandling av allvarliga infektioner orsakade av multiresistenta Grampositiva bakterier såsom meticillinresistent S.aureus (MRSA), meticillin- och multiresistent koagulasnegativ stafylokock (MRSE) eller enterokocker.
• Behandling av endokardit orsakad av Grampositiva bakterier hos patienter med allergi mot eller terapisvikt på betalaktamantibiotika.
• Behandling av allvarlig Clostridium difficile-associerad diarré med fulminant förlopp.
• Profylax mot endokardit hos högriskpatienter vid vissa ingrepp som tandextraktion enligt gällande svenska rekommendationer.

Vankomycin bör normalt EJ användas i följande situationer:

• som förstahandsval för behandling av C. difficile-infektion generellt.
• rutinmässigt för empirisk behandling av feberepisoder hos neutropena patienter.
• för behandling av patienter med misstänkt septikemi där enstaka blododling visat växt av multiresistenta KNS, såvida inte stark misstanke om etiologiskt samband föreligger.
  OBS! Föroreningar med hudflora vid blododling kan i regel undvikas med effektiv huddesinfektion av punktionsstället före provtagning. Desinfektera området flödigt och kraftigt (med friktion) under minst 30 sek med klorhexidinsprit alternativt annat alkoholbaserat desinfektionsmedel. Låt huden lufttorka.
• som profylax mot kolonisation av centrala venkatetrar och andra katetrar och inplanterbara injektionssystem.
• rutinmässigt som peroperativ profylax.
• för selektiv dekontaminering av magtarmkanalen.
  

Restriktionerna omfattar även teikoplanin av följande orsaker:
Visserligen har medlet smalare godkänt indikationsområde än vankomycin (infektioner associerade med biomaterial, bakteriemi, se FASS) men har fått en ökande användning i Sverige. Men...

• den internationellt helt dominerande typen av glykopeptidresistens hos enterokocker (vanA, se ovan) omfattar/selekteras av även teikoplanin.
• i ovan nämnda Belgiska studie av friska frivilliga dominerades de glykopeptid- resistenta isolaten av vanA E. faecium. Risken för VRE i feces var dessutom större för de personer som tog teikoplanin än för dem som tog vankomycin per os.
• för teikoplanin föreligger dessutom ett potentiellt resistensproblem hos stafylokocker inkl S. aureus. Medlet kan t o m under terapi selektera höggradigt resistenta mutanter, som i vissa fall är resistenta även mot vankomycin. Av okänd anledning tycks ej vankomycin fungera som selektivt agens för denna typ av resistens med undantag för en låggradig sådan hos S. hemolyticus.
  Således finns anledning att vara lika eller snarare än mer restriktiv med teikoplanin än med vankomycin.