Handläggning av fall med multiresistenta bakterier - åtgärder för att förhindra spridning

Med få undantag skall aktuella åtgärder alltid planeras i samråd med vårdhygienisk expertis. Däremot skall varje avdelning som tar emot patienter för sluten vård veta när det är aktuellt att screenodla patienter inför eller i samband med intagning och när det är aktuellt att screenodla personal som arbetat utomlands inom sluten vård:

    Handlingsprogram för:

1. Patient som vårdats i riskområde de senaste 6 månaderna anländer till avdelningen
2. Patient med multiresistent bakterie anländer till avdelningen
   
   Vid handläggningen av följande punkter förutsätts vårdhygienisk expertis medverka i planering och handläggning:
3. Patient med multiresistent bakterie upptäcks av en händelse på avdelningen
4. Patienter med samma multiresistenta bakterie upptäcks på olika vårdrum eller olika vårdenheter

1. Patient som vårdats i riskområde de senaste 6 månaderna

• screenodlingar tas omedelbart
• vård på enkelrum med stängd dörr och egen toalett/dusch och med konsekvent tillämpning av basala hygienrutiner till dess screenodlingar är negativa

2. Patient med multiresistent bakterie anländer till avdelningen

Medicinskt indicerade undersökningar får aldrig försenas pga av multiresistenta bakterier. Om undersökningen kan uföras på plats utan att den medicinska säkerheten påverkas görs detta.

• vård på enkelrum med stängd dörr och egen toalett/dusch och med konsekvent tillämpning av basala hygienrutiner - i annat fall vårdas patienten på infektionsklinik.
• kontrollodlingar från patientens relevanta loci
• bedöm risken för smittspridning
• om patienten måste remitteras/flyttas (avdelning, operation, intensivvård, röntgen, sjukgymnastik, vårdhem) informera mottagande vårdinrättning  i god tid  - se "Att remittera patient med MRB".
• informera verksamhetschef och vårdhygien och eventuellt smittskyddsläkare.
• anmäl MRSA resp VRE enligt smittskyddslagens anvisningar.

 - personal med hudlesioner (atopiker, psoriasis, hörselgångseksem mm) skall ej vårda patienten
 - begränsa antalet personer som deltar i vården av patienten.

3. Patient med multiresistent bakterie upptäcks av en händelse på avdelningen
    - vanligen genom att en odling blir oförväntat positiv

Medicinskt indicerade undersökningar får aldrig försenas pga av multiresistenta bakterier. Om undersökningen kan utföras på plats utan att den medicinska säkerheten påverkas görs detta.

• vård på enkelrum med stängd dörr och egen toalett/dusch och med konsekvent tillämpning av basala hygienrutiner - i annat fall vårdas patienten på infektionsklinik.
• kontrollodlingar från patientens relevanta loci (KAD, CVK, sår, eksem, mm)
• bedöm risken för smittspridning
• vårdhygienisk utredning (i samråd med verksamhetschef och vårdhygienisk expertis) där smittkälla sökes:
  - patientanamnes (utlandsvård, familjemedlemmar mm)
  - screenodling av exponerade patienter (anamnes: atopi, hudsjukdom, utlandsvård, remitterade från annan vårdinrättning, tidigare MRB) - leta särskilt efter hudlesioner. Screenodling av exponerade patienter bör upprepas.
  - screenodling av personal som varit i direkt vårdkontakt med patienten (sträva efter att ta odlingar just före ett arbetspass inleds).
  Tag anamnes avseende atopi, kronisk hudsjukdom, utlandsvård/utlandstjänstgöring mm) - anamnes och odlingen bör kombineras med besiktning av hudkostym.
• om patienten måste remitteras/flyttas (avdelning, operation, intensivvård, röntgen, sjukgymnastik, vårdhem) informera mottagande vårdinrättning  i god tid  - se "Att remittera patient med MRB".
• anmäl MRSA resp VRE enligt smittskyddslagens anvisningar.

- personal med hudlesioner (atopiker, psoriasis, hörselgångseksem mm) skall ej vårda patienten
- begränsa antalet personer som deltar i vården av patienten.

4. Patienter på olika vårdrum eller olika vårdenheter upptäcks ha samma multiresistenta bakterie

Medicinskt indicerade undersökningar får aldrig försenas pga av multiresistenta bakterier. Om undersökningen kan uföras på plats utan att den medicinska säkerheten påverkas görs detta. Utredning och åtgärder görs i samråd med verksamhetschef och vårdhygienisk expertis): 

• om smittkällan inte redan är känd måste noggrann anamnes från samtliga patienter inhämtas.
• intagningsbegränsning på berörd avdelning resp berörda enheter (stopp för intag av icke absolut nödvändig karaktär)
• basala hygienrutiner på samtliga vårdrum på berörda enheter.
• om MRSA eller VRE: screenodla alla patienter på vårdenheten eller berörda vårdenheter. Screenodling av exponerade patienter bör upprepas.
• om MRSA: screenodla initialt all personal på vårdenheten (avdelningen, dialyssektionen etc). Personal som under en MRB-epidemi deltar i kohortvård screenodlas en gång per vecka.
• om VRE: den statistiska risken för att personal ska bli bärare av VRE är mycket liten. Screenodling kan under alla omständigheter begränsas till personal som är i direkt vårdkontakt med patienten.
• kohortvård av patienter - dela avdelningen i exponerade respektive icke exponerade patienter alternativt samla exponerade/positiva patienter på en avdelning (som stängs för intag) under det att icke-exponerade/negativa patienter vårdas på en avdelning. 
• kohortnyttjande av personal: viss personal sköter "smittad halva" och annan personal "icke smittad halva" (alternativt en stängd och en öppen avdelning). Låna inte in eller ut personal på avdelningen. Glöm inte nattpersonal.
• besöksbegränsning: kontakt endast med den egna anhöriga.
• om patienten måste remitteras/flyttas (avdelning, operation, intensivvård, röntgen, sjukgymnastik, vårdhem) informera mottagande vårdinrättning i god tid  - se "Att remittera patient med MRB".
• informera verksamhetschef, chefläkare och smittskyddsläkare
• anmäl MRSA resp VRE enligt smittskyddslagens anvisningar.

 - personal med hudlesioner (atopiker, psoriasis, hörselgångseksem mm) skall ej vårda patienten
 - begränsa antalet personer som deltar i vården av patienten.
 

När kan smittrisken anses minska?

Det finns många exempel på patienter med bärarskap av MRSA och VRE där patientens odlingar blivit negativa och fortsatt vara negativa under lång tid för att sedan, ofta i samband med ett nytt sjukdomstillfälle, åter bli positiva. Av praktiska och humanitära skäl måste man vid någon tidpunkt bestämma sig för att smittrisken nu är så liten att man därefter betraktar patienten som fri från smittan och återkallar eventuellt utdelat bärarkort. Patienten ska därefter i samband med förnyade vårdtillfällen inte behöva informera vårdgivaren om sitt tidigare bärarskap.

• patient med multiresistent gramnegativ bakterie förklaras smittfri i samband med att den aktuella sjukdomsepisoden anses avslutad. Undantag utgör patienter med kroniskt bensår eller en KAD där den aktuella stammen påvisats upprepade gånger.
• patient med MRSA eller VRE i en enstaka odling och som har intakt hudkostym förklaras smittfri efter två eller fler negativa kontrollodlingar (se screenodling av patient) i enlighet med lokala anvisningar.
• patient som i upprepade odlingar visat förekomst av MRSA eller VRE (kroniskt bärarskap) riskerar att även efter många negativa odlingar åter bli positiv. Det sker oftast i samband med ny sjukdomsperiod, antibiotikabehandling eller annan förändring i det dagliga levernet.
  För MRSA måste man vara särskilt försiktig med att smittfriförklara personer med
  - långvarigt bärarskap,
  - kronisk hudsjukdom eller kvarvarande hudlesion
  - kronisk antibiotikabehandling,
  - äldre
  - personer med frekvent vårdbehov
  - personer som införlivat stammen i sin normala tarmflora.
• För VRE gäller detta särskilt individer med kroniska sjukdomar (hemodialys mm) samt individer med långvarig antibiotikabehandling.

Uppdaterad 2005-03-17