Resistensbestämning av Neisseria gonorrhoeae (gonokocker).

Susceptibility testing of Neisseria gonorrhoeae (gonococci).

Inledning

Resistensbestämning av gonokocker erbjuder särskilda problem i val av medier, standardisering, metodkontroll och tolkning av resultat.

RAF rekommenderar att endast laboratorier med särskilt intresse för Neisseria gonorrhoeae utför resistensbestämning. Laboratorier med få isolat utför en screentest för kinolonresistens (nalidixinsyra-lapp 30 µg; se nedan) och skickar i övrigt isolatet till Nationella referenslaboratoriet för patogena Neisseria, Universitetssjukhuset Örebro för typning och resistensbestämning. Metod, aktuella brytpunkter mm beskrivs i ett särskilt dokument. 

Uppdaterad 2006-05-15

Introduction

Susceptibility testing of Neisseria gonorrhoeae poses special problems in the choice of methods, media and interpretations of results. The Swedish Reference Group for Antibiotics (SRGA) recommends that only laboratories with a substantial volume of N. gonorrhoeae and/or a marked interest in N. gonorrhoeae perform complete antimicrobial susceptibility testing. Laboratories with few isolates should perform a screen test for fluoroquinolone resistance (nalidixic acid 30 µg disc; see below) and send the isolates to the National Reference Laboratory for Pathogenic Neisseria, Örebro University Hospital for confirmation, typing and susceptibility testing.

 Updated 2006-05-15

Svensk modell för resistensbestämning av Neisseria gonorrhoeae

RAF-M har utarbetat en modell för att säkra kvaliteten av landets hantering av N. gonorrhoeae. Modellen har förankrats i ARG-gruppen på SMI och hos det Nationella Referenslaboratoriet för Patogena Neisseria, Universitetssjukhuset Örebro.

N. gonorrhoeae infektioner är relativt ovanliga i Sverige även om en ökning skett de senaste tio åren. Resistensbestämning av N. gonorrhoeae är svårt. Dels krävs särskilt substrat (GCRAP, som inte används i andra sammanhang – dyrt och besvärligt att hålla tillgängligt, kvalitetssäkrat och ackrediterat) och dessutom utför flertalet laboratorier sällan mer än enstaka resistensbestämningar per månad vilket också bidrar till kvalitetsförluster och/eller kostnadsökningar.

RAF-M rekommenderar att resistensbestämning av N. gonorrhoeae centraliseras till det Nationella Referenslaboratoriet för patogena Neisseria i Örebro, som också årsvis sammanställer antimikrobiell resistens. 

Förutom de kvalitativa, kvantitativa och ekonomiska fördelarna med att centralisera resistensbestämning av N. gonorrhoeae till ett laboratorium erbjuder modellen epidemiologiska vinster – samlad resistensövervakning, samlad stamkarakterisering, gemensam stambank, förbättrat underlag för expertfunktion och undervisning mm.

Misstänkta isolat av N. gonorrhoeae skickas till Referenslaboratoriet för patogena Neisseria för resistensbestämning, karakterisering och frysning. 

Det lokala laboratoriet fortsätter sin diagnostik enligt nedan.

Förslaget diskuterades och godkändes på RAF-M dagarna i Göteborg, mars, 2003.

Svensk modell för resistensbestämning av Neisseria gonorrhoeae

Svenskt mikrobiologiskt laboratorium

·         Inokulatberedning, inkubationstid, miljö: ingen ändring.

·         Medium: NAD-platta (medium B i RAF:s tabeller).
De enstaka isolat som växer för dåligt på NAD-plattan (enligt våra beräkningar <5 %) skickas till Nationella referenslaboratoriet för patogena Neisseria utan att preliminärt resistensbesked lämnas.

·         Resistensbestämning: nalidixinsyra (30 µg lapp): kinolonresistenta isolat saknar zon (se figurer nedan), kinolonkänsliga bakterier uppvisar en zon > 28 mm.

·         Preliminärsvar:
Växt av N. gonorrhoeae, 
alt (1): Stammen är känslig för kinoloner; 
alt (2): Stammen är nedsatt känslig för kinoloner;
Kommentar: stammen skickad för karakterisering och fullständig resistensbestämning till Nationella referenslaboratoriet för patogena Neisseria, Kliniskt mikrobiologiska kliniken, Universitetssjukhuset Örebro.

::

Nationellt referenslaboratorium

·         Art-konfirmering, karakterisering av isolatet (i nuläget rutinmässigt serogrupp och serovar), fullständig resistensbestämning på medium GCRAP och frysförvaring av samtliga isolat.

·         Svar på resistensbestämning lämnas till det insändande laboratoriet inom 2-3 arbetsdagar.

·         Svar lämnas inte lördagar eller helgdagar men diagnostiken fortskrider under helgdagarna.

::

Svenskt mikrobiologiskt laboratorium

·         Slutsvar

·         Utdebiterad kostnad som tidigare och tills vidare: självkostnad.

MIC-distributioner för samtliga isolat respektive antibiotika kommer att inkluderas årsvis på ResNet (http://www.srga.org/ResNet_sok.htm) och de nationella stam-kollektionerna för varje år finns bevarade på Nationella referenslaboratoriet för patogena Neisseria, Kliniskt mikrobiologiska kliniken, Universitetssjukhuset Örebro och står till svensk mikrobiologis förfogande efter överenskommelse.

·         Gc-resistenser svaras 5 dagar i veckan

·         Gc-resistenser svaras på begäran per telefon

Screening for fluoroquinolone resistance in Neisseria gonorrhoeae.

The SRGA recommends that only laboratories with substantial volumes of and/or special interest in N. gonorrhoeae perform full antimicrobial susceptibility testing. Other laboratories should refer their AST:s to the national reference laboratory.

More than 95% of all isolates grow sufficiently well on SRGA medium B to permit all laboratories to perform a screen test for fluoroquinolone resistance.

SRGA recommends that medium B (ISA Oxoid Ltd with defibrinated horse blood), used for AST of H. influenzae, Streptococci and other fastidious micro-organisms, incubation in 5% CO₂ for 20-24 h, a standard semi-confluent inoculum and a nalidixic acid 30 µg disc, is used for screening N. gonorrhoeae for fluoroquinolone resistance.

N. gonorrhoeae with any type or level of fluoroquinolone resistance exhibit no inhibition zone around a nalidixic acid 30 µg disc. Isolates without resistance mechanisms exhibit zones of > 28 mm (see graphs below).

Following the identification of N. gonorrhoeae and the screen test for fluoroquinolone resistance a preliminary report to the clinician can be sent:

"Neisseria gonorrhoeae"
alt a. The isolate is susceptible to fluoroquinolones
alt b. The isolate is not fully susceptible to fluoroquinolones.
Comment: The strain has been sent to the national reference laboratory for confirmation, typing and a complete susceptibility test"

Medium: NAD-plattan, dvs medium B i RAF´s metodbok.

Isolat: Figuren ovan innehåller dels färska kliniska isolat och dels ett stort antal serologiskt och molekylärbiologiskt olika N.gonorrhoeae stammar från Magnus Unemo, Referenslaboratoriet i Örebro.

Slutsats: Nalidixinsyra 30 µg lapp upptäcker all kinolonresistens hos N. gonorrhoeae. Isolat utan zon rapporteras som föreslagits ovan, och MIC-bestämning utförd i Örebro modifierar det slutgiltiga svaret.