Streptokocker och pneumokocker

Streptococci and pneumococci

1. Penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer för S.pneumoniae.
2. Penicilliner för S.pyogenes
3. Karbapenemer
4. Makrolider och klindamycin
5. Kloramfenikol
6. Tetracykliner
7. Glykopeptider
8. Aminoglykosider
9. Kinoloner

Penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer. Streptococcus pneumoniae (pneumokocker) med nedsatt penicillinkänslighet (penicillin G MIC 0.125 - 1.0 mg/L) eller resistens mot penicillin (penicillin G MIC >1.0 mg/l) med eller utan samtidig resistens mot andra antibiotika (tetracyklin, erytromycin, trimetoprim/sulfa, kinoloner) är vanliga i alla delar av världen - även i Sverige. Den minskade känsligheten för penicillin beror på förändringar i cellens penicillinbindande proteiner (PBP) vilket leder till en minskad affinitet för betalaktammedel och till  minskad antibakteriell effekt av betalaktamantibiotika.

I Sverige har upprepade undersökningar av luftvägspatogener visat att pneumokocker med nedsatt känslighet för betalaktamantibiotika förekommer i genomsnitt i 3 - 6 % varav mer än 95 % uppvisar MIC 0.125 - 1.0 mg/L.

RAF-M rekommenderar att resistensbestämning av S.pneumoniae mot betalaktamantibiotika görs med en oxacillin 1 µg-lapp. Närmare karakterisering av resistensen görs med MIC-bestämning varvid MIC-värden för bensylpenicillin, cefotaxim och meropenem används i den slutgiltiga tolkningen av bakteriens känslighet för intravenös terapi med bensylpenicillin, ampicillin, cefotaxim/ceftriaxon och meropenem  (imipenem och ertapenem är inte aktuella i sammanhanget). Orala cefalosporiner skall i huvudsak undvikas i behandlingen av icke helt penicillinkänsliga S.pneumoniae.

1. Penicillins, cephalosporins and carbapenems in S.pneumoniae
2. Penicillins and S. pyogenes
3. Carbapenems
4. Macrolides and clindamycin
5. Chloramphenicol
6. Tetracyklines
7. Glycopeptides
8. Aminoglycosides
9. Fluoroquinolones

Penicillins, cefalosporins and carbapenems. Streptococcus pneumoniae (pneumococci) with decreased susceptibility  (benzylpenicillin MIC of 0.125 mg/L - 1.0 mg/L) or resistance (benzylpenicillin MIC of  >1.0 mg/L) to penicillins with or without concomitant resistance to other antibiotics (tetracyclines, macrolides, cotrimoxazole, fluoroquinolones) have become common all over the world. Production of alternative penicillinbinding proteins (PBP) of the pneumococcal cell wall leads to decreased affinity for penicillins and cefalosporins and thus to decreased susceptibility to betalactam drugs.

Surveys have been performed all over the world. High rates of resistance are reported from Spain, France, Hungary, Iceland, South Africa and in areas of the USA. In the northern European contries resistance is less common and more often of the "intermediate" (MIC 0.125 - 1 mg/L) kind.

SRGA recommends that betalactam testing of S.pneumoniae is performed with the oxacillin 1 µg-disk. When the result of the oxacillin screen indicates betalactam resistance, determine the MIC of relevant penicillins and cephalosporins. 

Tolkning av screening med oxacillin 1 µg hos pneumokocker:.

• Oxacillin 1 µg zon >18 mm - kan utan ytterligare tester besvaras S för penicillin G, penicillin V, ampicillin, piperacillin, karbapenemer och de cefalosporiner som har generellt god aktivitet mot pneumokocker.
  
• Oxacillin 1 µg zon<17 mm utföres MIC-bestämning av bensylpenicillin, cefotaxim och vid meningit också meropenem (och ev. andra betalaktamantibiotika).
  

Interpretation of betalactam susceptibility testing in pneumococci:

• Penicillin sensitive strains (oxacillin 1 µg zone >18 mm) are considered sensitive to benzylpenicillin (penicillin G), phenoxymethylpenicillin (penicillin V), ampicillin, amoxycillin, piperacillin, imipenem, meropenem and  cefalosporins that are normally considered active against pneumococci.
  
• If the oxacillin zone is <17 mm further testing must be performed. 

- om MIC för bensylpenicillin är 0.125 - 1 mg/L kategoriseras isolatet I för penicillin V och bensylpenicillin. Vid otit, sinuit och pneumoni kan bakterien betraktas som behandlingsbar med penicillin och ampicillin/amoxycillin trots att den SIR-klassificerats som I. Orala cefalosporiner tappar aktivitet redan vid måttligt förhöjda MIC-värden av penicillin och bör undvikas. För parenterala cefalosporiner och karbapenemer måste MIC bestämmas mot respektive antibiotikum. Obs! att vid meningit används inte imipenem eller ertapenem och särskilda brytpunkter gäller för meropenem (se nedan).

- om MIC för bensylpenicillin >1.0 mg/L kategoriseras isolatet R för penicillin V, bensylpenicillin och ampicillin/amoxicillin. Isolatet skall betraktas som resistenta mot alla betalaktamantibiotika om inte MIC-bestämning för respektive betalaktamantibiotikum klassificerar isolatet annorlunda.

För karbapenemer gäller följande: Imipenem och ertapenem används inte för behandling av meningit orsakad av S.penumoniae. Särskilda brytpunkter gäller för meropenem och S.pneumoniae i behandling av meningit: S ≤ 0.25 och R>1 mg/L (i övriga sammanhang gäller S≤2 och R>2 mg/L).

- Strains are classified as I if the MIC of penicillin G is 0.125 - 1.0 mg/L. Less serious infections can be treated with penicillin or amoxycillin despite the moderately elevated MIC.  The oral cefalosporins rapidly lose activity even with moderately elevated MICs for penicillin G.

- Strains are classified as R if the the MIC for penicillin G  >1.0 mg/L. The MIC of relevant penicillins and cefalosporins must be determined prior to their use.

Referenser

• Klugman KP. Pneumoccocal resistance to antibiotics. Clin Microbiol Rev 1990; 3: 171-196.
• Olsson-Liljequist, B. & Kahlmeter, G. Antibiotikaresistens - reellt hot även i Sverige. Läkartidningen  94:115-117, 1997.

References

• Klugman KP. Pneumoccocal resistance to antibiotics. Clin Microbiol Rev 1990; 3: 171-196.
• Olsson-Liljequist, B. & Kahlmeter, G. Antibiotikaresistens - reellt hot även i Sverige. Läkartidningen  94:115-117, 1997.

Streptococcus pyogenes (GAS) samt Streptokocker grupp C och G uppvisar oxacillin MIC-värden på 0.03 - 0.25 mg/L. 
Sannolikt är isoxazolylpenicilliner kliniskt verksamma mot streptokocker A, C och G i hud- och mjukdelsinfektioner. 

Även om resistens mot penicilliner och cefalosporiner ännu ej beskrivits är det sannolikt att oxacillin 1 µg-lappen kan användas som representant för betalaktamantibiotika. Normal-populationerna är väl karakteriserade (se nedan) och de visar att de brytpunkter som används för pneumokocker med största sannolikhet kommer att avslöja eventuell resistensutveckling även hos hemolytiska streptokocker.

Streptococcus pyogenes (GAS) and Streptococci group C and G exhibit oxacillin MIC:s of 0.03 - 0.25 mg/L. Isoxazolylpenicillins are most probably clinically active in skin and soft tissue infections.

Resistance to betalactam drugs has yet not been described. However, the distributions of wild type streptococci for the oxacillin 1 µg-disk are well characterized (see below) and show that the breakpoints utilized for S.pneumoniae will guard against otherwise undiscovered resistance development.

För Streptococcus pyogenes och Streptokocker grupp B, C och G. Karbapenem-resistens är ännu ej beskriven. Om en Streptokock tillhörande grupperna A, B, C, eller G uppvisar resistens bör felaktig artidentifikation misstänkas i första hand. Upprepa artidentifikationen och resistensbestämningen. Om resultatet kan verifieras bör stammen skickas vidare för vidare analys. Spar stammen i frys.

Streptococcus pneumoniae. Imipenem och ertapenem används inte i behandling av meningit. Meropenem brytpunkter för Streptococcus pneumoniae och Haemophilus influenzae för meningit är 0.25/1 mg/L.

For Streptococcus pyogenes and Streptococcus B, C and G. Carbapenem resistance has not been described. Strains with MIC values above the S/I breakpoint are not yet reported. The identification and antimicrobial susceptibility tests on any such isolate must be repeated and if the result is confirmed the isolate sent to a reference laboratory. Until there is evidence regarding clinical response for confirmed isolates with MIC above the current resistant breakpoint (in italics) they should be reported resistant.

Streptococcus pneumoniae. Imipenem and ertapenem are not used for meningitis. Meropenem breakpoints for Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae in meningitis are 0.25/1 mg/L.

Inducerbar klindamycinresistens kan endast avslöjas i närvaro av en makrolid, dvs den kan inte konfirmeras med klindamycin MIC-bestämning. Placera erytromycin- och klindamycin-lapparna bredvid varandra (ca 25 mm mellan disk-kanterna) i lapp-dispensern. Betahemolytiska streptokocker (A, C, G och B) och Streptococcus pneumoniae med inducerbar klindamycinresistens har (liksom stafylokocker) en tilltryckt zon mot erytromycinlappen (se bilden). Sådana stammar besvaras R för samtliga makrolider och klindamycin, eventuellt med kommentaren "Stammen har inducerbar klindamycinresistens".

•  Antimicrobial Agents and Chemotherapy 45:789-793, 2001.

För telitromycin och pneumokocker kan undantag från regeln om korsresistens förekomma. Pneumokocker som uppvisar telitromycin MIC <0.125 mg/L kan anses behandlingsbara oavsett MIC-värde för övriga makrolider.

Betahemolytic streptococci (Lancefields groups A, C, G and B) and Streptococcus pneumoniae with inducible clindamycin resistance should be classified as R to all macrolides and clindamycin irrespective of measured MIC:s or zones. To disclose the phenomenon the erythromycin and clindamycin discs must be placed in proximity of each other (see graph; approximately 25 mm between the inner disc edges)).

• Antimicrobial Agents and Chemotherapy 45:789-793, 2001.

In Streptococcus pneumoniae there is not always cross resistance between macrolides and telithromycin. Isolates with telithromycin MIC:s of  <0.125 mg/L should be considered susceptible to telithromycin.

För att avgöra om streptokocker och penumokocker bär resistensmekanismer mot kinoloner används som screen-lapp norfloxacin 10 µg. Norfloxacin skall inte besvaras i resistensbesked.

Pneumokocker utan resistensmekanismer mot kinoloner (zon ≥11 mm) besvaras S för levofloxacin och moxifloxacin och I för ciprofloxacin och ofloxacin.

Streptokocker A, B, C och G utan resistensmekanismer mot kinoloner (zon ≥11 mm) besvaras S för levofloxacin och moxifloxacin. De anses inte tillgängliga för behandling med ciprofloxacin eller ofloxacin som därför inte fått brytpunkter.

Pneumokocker och streptokocker med zoner ≤10 mm skall antas ha en eller flera resistensmekanismer och skall antingen besvaras R för samtliga kinoloner eller MIC-bestämmas för den aktuella kinolonen varefter den besvaras med hjälp av MIC-gränserna i RAFs tabeller.
 

S.pneumoniae without fluoroquinolone resistance mechanisms are categorised as S for levofloxacin and moxifloxacin and I for ciprofloxacin and ofloxacin.

Streptococci group A, B, C and G without resistance mechanisms to fluoroquinolones are categorised S for levofloxacin and moxifloxacin. Ciprofloxacin, ofloxacin and nofloxacin have not received breakpoints since they are not considered sufficiently active against streptococci.

SRGA recommends the use of norfloxacin 10 µg disk as a screen test for fluoroquinolone resistance in pneumococci and streptococci. Isolates with zone diameter ≥11mm are considered without fluoroquinolone resistance.

RAF & RAF-M

2007-11-08, G Kahlmeter

SRGA & SRGA-M

2007-11-08, G Kahlmeter