Enterobacteriaceae

Enterobacteriaceae

1. Penicilliner
2. Mecillinam
3. Cefalosporiner (flödes-schema; reviderat 2007)
4. Karbapenemer
5. Kinoloner
6. Tetracykliner och tigecyklin
7. Nitrofurantoin
8. Colistin
9. Salmonella, Shigella, Yersinia and Campylobacter

1. Penicillins
2. Mecillinam
3. Cephalosporins (flow-chart; revised 2007)
4. Carbapenems
5. Quinolones
6. Tetracyclines and tigecycline
7. Nitrofurantoin
8. Colistin
9. Salmonella, Shigella, Yersinia and Campylobacter

Penicilliner

Ampicillin och amoxicillin. MIC- och zonbrytpunkter har satts för att normala Enterobacteriaceae klassificeras som I (und. P.mirabilis):

• För Proteus mirabilis gäller den farmakologiska MIC-gränsen 2/8 mg/L (vilket klassificerar den nativa populationen S). Zonbrytpunkten är artrelaterad S>19 mm.
• E.coli och Citrobacter spp (utom Citrobacter freundii) utan resistensmekansimer klassificeras som I.
• Klebsiella spp, Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Morganella spp, Serratia spp, Proteus vulgaris och Providencia spp besvaras resistenta mot ampicillin och amoxicillin utan föregående test

Vid okomplicerad nedre urinvägsinfektion med E.coli hos kvinnor skall bakterien, även när den klassificeras som I, betraktas som behandlingsbar med ampicillin och amoxicillin (och cefadroxil och cefalexin - se nedan). En kommentar bör åtfölja resistensbeskedet:

Vid okomplicerad nedre urinvägsinfektion med E.coli hos kvinnor skall bakterien, även när den klassas som I, betraktas som behandlingsbar med följande medel: ampicillin, cefadroxil och cefalexin.

Piperacillin/tazobaktam. Tazobaktam är en betalaktamasinhibitor som hämmar betalaktamaser hos E.coli, Klebsiella, stafylokocker och anaeroba bakterier men ej hos Pseudomonas eller Enterobacter och andra arter med kromosomalt medierad enzymproduktion (se AmpC enzym). Ett undantag är Morganella morgani vars AmpC hämmas av tazobaktam men inte av  klavulansyra.

Teoretisk borde tazobactam inaktivera även "extended-spectrum" beta-laktamaser (ESBL), men rapporter om terapisvikt och även djurstudier indikerar tveksamhet avseende den kliniska effekten på ESBL. Tazobactam hämmar betalaktamas genom att irreversibelt binda sig till enzymet (i 1:1-förhållande) varvid ESBL inte kan bryta ner betalaktamantibiotika. Vid hyperproduktion av enzym eller vid högt bakterieantal minskar eller uteblir effekten av inhibitorn (inokulateffekt).

För Klebsiella spp och Enterobacter spp gäller för piperacillin/tazobaktam zonbrytpunkterna 17/13 mm istället för den gängse 21/17.

Penicillins

Ampicillin and amoxicillin. The MIC- and zone breakpoints have been set to achieve that Enterobacteriaceae without resistance mechanisms to ampicillin/amoxicillin are classified as I (exception Proteus mirabilis and Citrobacter freundii):

• Proteus mirabilis - the pharmacologic MIC breakpoints 2/16 mg/L are valid. The species specific zone breakpoint for the susceptible category is S >19 mm.
• E.coli and Citrobacter spp without resistance mechanisms are classified I.
• Klebsiella spp, Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Morganella spp, Serratia spp, Proteus vulgaris and Providencia spp are classified as resistant to ampicillin and amoxicillin without testing.

In  uncomplicated lower urinary tract infections in women E.coli should be considered therapeutically available with ampicillin, amoxicillin (and cefadroxil and cefalexin - see below) also when classified as I. A comment to this effect should accompany the result of the analysis:

In uncomplicated lower urinary tract infection with E.coli in women the bacterium should be considered therapeutically available for therapy with either of ampicillin, cefadroxil or cefalexin despite the fact that native populations are classified I(ndeterminate).

Piperacillin/tazobactam. Tazobactam normally inhibits betalactamases from E.coli, Klebsiella, staphylococci and anaerobic bacteria but not those from Pseudomonas spp or Enterobacter with chromosomally mediated cephalosporinases (AmpC enzymes).

Theoretically tazobactam should inhibit ESBL but reports on therapeutic failures and the result of some animal studies indicate a doubtful clinical effect on ESBLs. Tazobactam acts by binding irreversibly to the enzyme (1:1) thereby preventing its hydrolyses of the betalactam. Following hyperproduction of enzyme or high bacterial counts, the inhibitor is overwhelmed by enzyme and its effect diminishes (inoculum effect).

For Klebsiella spp and Enterobacter spp the zone breakpoint of piperacillin/tazobactam is 17/13 mm rather than the 21/17 valid for other Enterobacteriaceae.

Det finns studier (Sugakoff, Graninger) som visar att ESBL i endast liten utsträckning hydrolyserar mecillinam, men liksom för piperacillin-tazobaktam finns det stor osäkerhet om in vivo förhållanden. RAF rekommenderar att isolat med ESBL och AmpC tills vidare besvaras resistenta mot mecillinam.

There are studies (Sugakoff, Graninger) that show mecillinam (pivmecillinam) is poorly hydrolysed by ESBL enzymes. There is limited clinical data to indicate the clinical efficacy of mecillinam against such strains in vivo. SRGA recommends that strains with ESBL or AmpC are reported R for mecillinam until further notice.

 

Cefalosporiner

Allmänna synpunkter. Enterobacteriaceae som tillhör normalpopulationen för cefadroxil alternativt cefalexin bär sällan resistensmekanismer mot andra cefalosporiner men enstaka undantag finns, exempelvis selektiv resistens för cefuroxim. Det innebär att cefadroxil kan användas som screen lapp för cefalosporinkänslighet men att resistensbestämningen måste omfatta den aktuella cefalosporinen när cefadroxilresistens föreligger eller när bakterien isolerats från en allvarlig infektion.

Orala cefalosporiner - cefadroxil, cefalexin, lorakarbef och ceftibuten.

På urinodlingar kan man nöja sig med cefadroxil-lapp 30 µg.  På basen av resultatet cefadroxil-I (dvs isolatet tillhör normalpopulationen) kan man klassificera bakterien cefadroxil-I, cefalexin-I och ceftibuten-S men följande arter besvaras cefadroxil-R och/eller cefalexin-R utan föregående test:  Enterobacter spp, Citrobacter spp, Morganella spp, Serratia spp, Proteus vulgaris, och Providencia spp.

Obs! Vid okomplicerad nedre urinvägsinfektion med E.coli hos kvinnor skall bakterien, trots att den klassificeras som I, betraktas som behandlingsbar med cefadroxil och cefalexin.
 

Cephalosporins

General aspects. Enterobacteriaceae belonging to the cefadroxil (alternatively cefalexin) native population seldom exhibit resistance mechanisms against other cephalosporins. One very rare occurrence is the SHV2-enzyme that confers resistance to cefuroxime only. This means that in most instances the cefadroxil disc can be used as a screen disc for cefalosporin susceptibility whereas bacteria resistant to cefadroxil and bacteria isolated from more serious infections must be tested against the cefalosporin intended for use.

Oral cephalosporins - cefadroxil, cefalexin, loracarbef and ceftibuten.

SRGA-M suggests that enterobacteria cultured from urine samples may be tested against cefadroxil only and that isolates belonging to the native cefadroxil population (cefadroxil-I) may be reported as cefadroxil-I, cefalexin-I and ceftibuten-S without further testing.

Enterobacter spp, Citrobacter spp, Morganella spp, Serratia spp, Proteus vulgaris, and Providencia spp are classified as resistant to cefadroxil and cefalexin without testing.

In  uncomplicated lower urinary tract E.coli infections in women the bacterium should be considered therapeutically available to treatment with cefadroxil and cefalexin despite the I-classification.

Parenterala cefalosporiner - cefuroxim, cefotaxim, ceftazidim, cefpirom, cefepim.

Alla Enterobacteriaceae bör undersökas på förekomst av resistens mot parenterala cefalosporiner med en av tre nedan angivna metoder. Skillnaden mellan förslagen är att cefadroxil, cefotaxim och ceftazidim kan anges i resistensbeskedet, medan cefpodoxim-lappen skall betraktas som en ren screen-lapp: cefpodoxim-resultatet måste kombineras med resistensbestämning av det medel som avses användas.

Parenteral cephalosporins - cefuroxime, cefotaxime, ceftazidime, cefpirome, cefepime.

All Enterobacteriaceae should be investigated for resistance to parenteral cephalosporins using one of the three suggested methods. The difference between the methods is that cefadroxil (cefalexin), cefotaxime and ceftazidime can be reported in the biogram whereas cefpodoxime is only a screen disk.

Med cefadroxil detekteras cefalosporin resistens orsakad av ESBL (beta-laktamaser med utvidgat spektrum av TEM-, SHV- och  CTX-M-typ, som ses hos E.coli och Klebsiella pneumoniae och ibland Proteus mirabilis, AmpC (kromosomala cefalosporinaser som kan uppregleras som ses hos många Enterobacteriaceae), OXY-enzymer (också benämnda K1 och art-specifika hos Klebsiella oxytoca).

2. screening med cefpodoxim-lapp - resistenta isolat undersökes vidare enl. punkt 3.

Med cefpodoxime detekteras cefalosporinresistens orsakad av ESBL (beta-laktamaser med utvidgat spektrum av TEM-, SHV- och  CTX-M-typ, som ses hos E.coli och Klebsiella pneumoniae och ibland Proteus mirabilis, AmpC (kromosomala cefalosporinaser som kan uppregleras som ses hos många Enterobacteriaceae), OXY-enzymer (också benämnda K1 och art-specifika hos Klebsiella oxytoca).

3. undersökas med både cefotaxim- och ceftazidim-lapp.
E.coli, Klebsiella pneumoniae och Proteus mirabilis med nedsatt känslighet för cefotaxim och/eller ceftazidim kan testas för ESBL-produktion. RAF rekommenderar inte rutinmässig screening för ESBL hos Klebsiella oxytoca, då denna organism i de allra flesta fall producerar ett kromosomalt betalaktamas som kan ge upphov till falskt positiv ESBL-test (OXY-enzym).

Mikroorganismer med ESBL rapporteras resistenta mot alla penicilliner (inklusive piperacillin/tazobaktam), monobaktamer (aztreonam) och cefalosporiner, inklusive cefepim.
 

Resistens hos Enterobacter spp, Citrobacter spp, Serratia spp, Morganella morganii, Proteus spp (förutom mirabilis) och Providencia spp betingas oftast av hyperproduktion av kromosomalt betalaktamas (AmpC).

Observera! Önskan om en korrekt karakterisering av enzym-typen får ej fördröja information om den misstänkta cefalosporinresistensen till behandlande läkare.

Using cefadroxil you will detect cefalosporin resistance caused by ESBLs (beta-lactamases with extended spectrum of TEM-, SHV- and CTX-M-type, mainly found in E.coli and Klebsiella pneumoniae and occasionally in Proteus mirabilis, AmpC (chromosomal cephalosporinases which can be upregulated, found in many species of Enterobacteriaceae), OXY-enzymes (also named K1 and species specific for Klebsiella oxytoca).

2. screen using cefpodoxime - resistant isolates should further investigated according to 3.

Using cefpodoxime you will detect cefalosporin resistance caused by ESBLs (beta-lactamases with extended spectrum of TEM-, SHV- and CTX-M-type, mainly found in E.coli and Klebsiella pneumoniae and occasionally in Proteus mirabilis, AmpC (chromosomal cephalosporinases which can be upregulated, found in many species of Enterobacteriaceae), OXY-enzymes (also named K1 and species specific for Klebsiella oxytoca).

3. use both cefotaxime and ceftazidime disks. E.coli, Klebsiella pneumoniae, and Proteus mirabilis with reduced susceptibility to cefotaxime or ceftazidime should be tested for the presence of ESBLs. In Klebsiella oxytoca cephalosporin resistance is most often caused by chromosomal beta-lactamases which may cause a false positive ESBL-test (OXY-enzymes). SRGA does not recommend routine screening for ESBL in this organism.

Organisms inferred to have ESBLs should be reported resistant to all penicillins (including piperacillin/tazobactam), monobactams (aztreonam) and cephalosporins, including cefepime and cefpirome.
Resistance in Enterobacter spp, Citrobacter spp, Serratia spp, Morganella morganii, Proteus spp (except P.mirabilis) and Providencia spp is most often caused by hyperproduction of chromosomally mediated betalactamase (AmpC).

The ambition to correctly characterize the enzyme must not delay a report to the clinician on the cephalosporin resistance.

Cefuroxim. Cefuroxim bör undvikas i behandlingen av andra Enterobacteriaceae än E.coli, Klebsiella species och Proteus mirabilis. För dessa bakterier kan man i urinvägsinfektioner rapportera S för cefuroxim med gällande brytpunkter under förutsättning att doseringen 1.5 g x 3 används. I andra infektioner resistensbestäms ej för cefuroxim.

Obs! Resistensbesked för Enterobacteriaceae skall aldrig omfatta den orala formen cefuroxim-axetil utan endast den parenterala formen. Cefuroxim-axetil har endast indikation övre luftvägsinfektioner.

Cefuroxime. Cefuroxime should be avoided in other Enterobacteriaceae than E.coli, Klebsiella species and Proteus mirabilis. Infections with these bacteria can be treated provided a high dose (1.5 g x 3) is used. Cefuroxime should be avoided in other infections than those emanating from the urinary tract.

A proper distinction between cefuroxime and cefuroxime-axetil should be made in the report.

Cefotaxim-I/R (alt ceftriaxon-I/R) och/eller ceftazidim-I/R betyder att bakterien bör klassificeras som resistent mot alla betalaktam-antibiotika utom karbapenemer.

• om isolatet tillhör Enterobacter spp, Citrobacter spp, Serratia spp, Morganella morganii, Proteus species (undtagen mirabilis) och Providencia spp är det sannolikt en mutant med höggradig konstitutiv enzymproduktion (AmpC);
• om det är E.coli, Klebsiella pneumoniae och Proteus mirabilis är det sannolikt en stam med "extended spectrum betalactamase" (ESBL).
• om Klebsiella oxytoca kan resistensen bero på produktion av kromosomalt OXY-1/2 betalaktamas och/eller i sällsynta fall ESBL.

Karakterisering av betalaktamaser hos Enterobacteriaceae - se tabellen nedan och RAF-metoder.

Cefotaxime-I/R (alt. ceftriaxone-I/R) and/or ceftazidime-I/R: report the bacterium as resistant to all betalactams except carbapenems. 

• if the isolate belongs to Enterobacter spp, Citrobacter spp,Serratia spp Morganella morganii, Proteus spp (except P.miribilis) or Providencia spp it is most probably a mutant with high level constitutive enzyme production (AmpC);
• if E.coli, Klebsiella pneumoniae or Proteus mirabilis it is most probably a strain producing ESBL.
• if Klebsiella oxytoca resistance may be due to the production of chromosomal OXY-1/2 betalactamase and/or rarely to ESBL.

For characterization of betalactamases in Enterobacteriaceae - see the table below and SRGA-methods.

References

• Livermore, D.M. Determinants of the activity of beta-lactamase inhibitor combinations. J Antimicrob Chemother. 1993 Jan;31 Suppl A:9-21.

• Decre, D., Burghoffer, B., Gautier, V., Petit. J.C., Arlet, G. Outbreak of multi-resistant Klebsiella oxytoca involving strains with extended-spectrum beta-lactamases and strains with extended-spectrum activity of the chromosomal beta-lactamase. J Antimicrob Chemother. 2004 Nov;54(5):881-8. Epub 2004 Oct 7.

• Thomson, K.S., Moland, E.S. Cefepime, piperacillin-tazobactam, and the inoculum effect in tests with extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae. Antimicrob Agents Chemother. 2001 Dec;45(12):3548-54.

• Burgess, D.S., Hall, R.G. 2nd. In vitro killing of parenteral beta-lactams against standard and high inocula of extended-spectrum beta-lactamase and non-ESBL producing Klebsiella pneumoniae.  Diagn Microbiol Infect Dis. 2004 May;49(1):41-6.

• Ambrose, P.G., Bhavnani, S.M., Jones, R.N. Pharmacokinetics-pharmacodynamics of cefepime and piperacillin-tazobactam against Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae strains producing extended-spectrum beta-lactamases: report from the ARREST program. Antimicrob Agents Chemother. 2003 May;47(5):1643-6.

• Rebuck, J.A., Olsen, K.M., Fey, P.D., Bergman, K.L., Rupp, M,E. In vitro activities of parenteral beta-lactam antimicrobials against TEM-10-, TEM-26- and SHV-5-derived extended-spectrum beta-lactamases expressed in an isogenic Escherichia coli host. J Antimicrob Chemother. 2000 Sep;46(3):461-4.

• Burgess DS, Hall RG 2nd, Lewis JS 2nd, Jorgensen JH, Patterson JE. Clinical and microbiologic analysis of a hospital's extended-spectrum beta-lactamase-producing isolates over a 2-year period. Pharmacotherapy. 2003 Oct;23(10):1232-7.

• Mimoz, O., Elhelali, N., Leotard, S., Jacolot, A., Laurent, F., Samii, K., Petitjean, O., Nordmann, P. Treatment of experimental pneumonia in rats caused by a PER-1 extended-spectrum beta-lactamase-producing strain of Pseudomonas aeruginosa. J Antimicrob Chemother. 1999 Jul;44(1):91-7.

• Park, Y.J., Park, S.Y., Oh, E.J., Park, J.J., Lee, K.Y., Woo, G.J., Lee, K.  Occurrence of extended-spectrum beta-lactamases among chromosomal AmpC-producing Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, and Serratia marcescens in Korea and investigation of screening criteria. Diagn Microbiol Infect Dis. 2005 Apr;51(4):265-9.

• Coudron, P. E., E. S. Moland, and K. S. Thomson. 2000. Occurrence and detection of AmpC ß-lactamases among Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, and Proteus mirabilis isolates at a veterans medical center. J. Clin. Microbiol. 38:1791-1796.
• Tamaki M , Nukaga M , Sawai T . Replacement of serine 237 in class A beta-lactamase of Proteus vulgaris modifies its unique substrate specificity. Biochemistry. 1994 Aug 23;33(33):10200-6.

Typical antibiograms for cephalosporinases (modified from Livermore 2001).

S = sensitive, v =variable, R = resistant.
CAZ = ceftazidime, CTX= cefotaxime, CPM = cefepime, CXM= cefuroxime, CPD= cefpodoxime, FOX= cefoxitin, ATM= aztreonam
¹ TEM- and SHV-derived ESBLs
² CTX-M
³ Only in Klebsiella oxytoca

Karbapenemer

Karbapenem-resistens är fortfarande ovanligt hos Enterobacteriaceae i Sverige. 

• Hos Enterobacter species kan man i bland se nedsatt känslighet för imipenem och meropenem, vilket förmodas bero på kombination av kromosomal betalaktamas (AmpC) och nedsatt permeabilitet, samt möjligen efflux. 
• Nedsatt känslighet för karbapenemer hos Proteus spp, orsakas sannolikt av förändringar i penicillin-bindande proteiner.
• Proteus och Morganella anses ej behandlingsbara med imipenem.
• Nedsatt känslighet mot övriga Enterobacteriaceae är mycket ovanlig och sådana stammar bör alltid skickas till referenslaboratorium för vidare karakterisering
• Screening på förekomst av karbapenemaser kan vara aktuellt i enstaka fall, i synnerhet om isolatet misstänks vara förvärvat i södra Europa eller Asien - kontakt med referenslaboratorium rekommenderas i sådant fall.

Carbapenems

Carbapenem resistance is still uncommon among Enterobacteriaceae.

• In Enterobacter spp reduced sensitivity to carbapenems (imipenem, meropenem and ertapenem) is believed to be caused by hyperproduction of AmpC  and decreased permeability, possibly in combination with efflux.
• Reduced sensitivity to carbapenems in Proteus spp is most probably caused by changes in penicillin binding proteins.
• Proteus and Morganella species are considered poor targets for imipenem.
• Reduced sensitivity to carbapenems in other Enterobacteriaceae is rare. Such resistance should be verified in a reference laboratory.
• Screeening for presence of carbapenemases can be indicated in some cases, especially if the isolate is epidemiogically connected to Southern Europe or Southeast Asia.

References

• Neuwirth, C., Siebor, E., Duez, J.M., Pechinot, A., Kazmierczak, A. Imipenem resistance in clinical isolates of Proteus mirabilis associated with alterations in penicillin-binding proteins. J Antimicrob Chemother. 1995 Aug;36(2):335-42

• Bornet, C., Chollet, R., Mallea, M., Chevalier, J., Davin-Regli, A., Pages, J.M., Bollet, C. Imipenem and expression of multidrug efflux pump in Enterobacter aerogenes. Biochem Biophys Res Commun. 2003 Feb 21;301(4):985-90.

• Thiolas, A., Bornet, C., Davin-Regli, A., Pages, J.M., Bollet, C. Resistance to imipenem, cefepime, and cefpirome associated with mutation in Omp36 osmoporin of Enterobacter aerogenes. Biochem Biophys Res Commun. 2004 May 7;317(3):851-6.

Kinoloner

RAF rekommenderar att nalidixinsyra (30 µg), som är den känsligaste markören för kinolonresistens, används som screen-lapp för kinoloner i all resistensbestämning av Enterobacteriaceae. Den SIR-tolkning som erhålles överföres till den kinolon (norfloxacin, ofloxacin, levofloxacin eller ciprofloxacin) som används för Enterobacteriaceae. Bakgrundsdokumentation till denna rekommendation ges separat.

Isolat känsliga för nalidixinsyra

• besvaras utan ytterligare test S för övriga kinoloner avsedda för behandling av Enterobacteriaceae (huvudregel). 

Isolat resistenta mot nalidixinsyra besvaras aldrig S för övriga kinoloner utan

• R utan ytterligare undersökningar eller
• I efter kompletterande resistensbestämning mot den undersökta kinolonen när bestämningen ger resultatet I eller S. 

Avvägningen mellan alternativen avgöres i lokala diskussioner mellan mikrobiologer och infektionsintresserade kliniker med hänsyn till provets ursprung, patientens immunstatus, infektionstyp etc. I de fall man bestämmer sig för alternativ 2 bör man i en kommentar varna för resistensutveckling under pågående kinolonterapi.

Quinolones

SRGA recommends that nalidixic acid disc (30 µg) is used for primary susceptibility testing of Enterobacteriaceae and that the interpretation received (S>20 mm, R<16 mm) is transposed to the quinolone (norfloxacin, ofloxacin, levofloxacin or ciprofloxacin) used for Enterobacteriaceae infections, sometimes with the complimentary information as suggested below. Data to support this decision is given separately.

Isolates susceptible to nalidixic acid

• can without further testing be classified as susceptible to ciprofloxacin and other quinolones with appropriate activity against Enterobacteriaceae (main rule).

Isolates resistant to nalidixic acid should not be classified S to other quinolones:

• either classified as R without further testing
• or, if the patient is already on a named quinolone or the therapeutic alternatives are few, be subjected to an extended quinolone susceptibility test with the quinolone in question. If the isolate appears I or S to the alternative quinolone it should be classified I to the quinolone in question.

On the strength of the distributions shown in this graph and other background material the SRGA ha suggested a breakpoint for nalidixic acid and Enterobacteriaceae of S>20 mm and R<19 mm. The breakpoint will separate wild type bacteria from strains with one or more quinolone resistance mechanisms.

Tetracykliner. RAF avråder från resistensbestämning av Enterobacteriaceae mot tetracyklin-preparat. Medlen användes endast som profylax vid kirurgi. Zonbrytpunkter anges därför ej.

För information visas zondistributioner för E.coli, Salmonella och Yersinia enterocolitica:

Tetracyclines. The SRGA recommends that tetracyclines should no longer be part of routine susceptibility testing of  Enterobacteriaceae.

On request a distribution of zone diameters for E.coli, Salmonella spp and Yersinia enterocolitica are shown here:

Nitrofurantoin. Brytpunkterna för nitrofurantoin gäller E.coli och Klebsiella spp men inte Proteus, Enterobacter, Morganella eller Providencia. Dessa kan rapporteras R mot nitrofurantoin utan föregående test.

Nitrofurantoin. Breakpoints for nitrofurantoin are valid for E.coli and Klebsiella spp but not Proteus spp, Morganella spp or Providencia spp. These can be reported R for nitrofurantoin without prior testing.  

Colistin. Colistin är aktivt mot  gramnegativa stavar såsom många Enterobacteriaceae, Pseudomonas och Acinetobacter. Det är inte aktivt mot Burkholderia cepacia, Proteus spp, Morganella morganii, Serratia spp eller Providencia spp.

Medlet kommer endast ifråga då resistens mot alla andra behandlingsalternativ föreligger. MIC-bestämning rekommenderas eftersom lappdiffusion är opålitlig.

Colistin. Colistin may be considered a last resort alternative when Enterobacteriaceae (poor activity against Proteus spp, Morganella morganii, Providencia spp and Serratia spp) are resistant to all normal therapeutic alternatives. MIC-determination is recommended since disk diffusion is unreliable.

Salmonella, Shigella, Yersinia och Campylobacter

Allmänna synpunkter

Resistensbestämning av diarréframkallande bakteriella agens isolerade från patienter med gastroenterit görs ej rutinmässigt eftersom behandling av diarré/gastroenterit med antibiotika sällan är motiverad. Aktuell resistens hos isolat från svenska patienter finns här:  RESISTENS.

Undantag gäller för Shigella spp, Yersinia spp, Salmonella typhi samt för isolat av Salmonella spp som påträffas utanför magtarmkanalen.

Av epidemiologiska skäl är det också motiverat att vid referenslaboratoriet periodvis utföra resistensbestämning av nya Shigella-, Salmonella- respektive Campylobacter-isolat.

Isolat av Yersinia enterocolitica uppvisar stor enhetlighet i resistensmönster, och resistensbestämning behöver ej utföras annat än på begäran. Yersinia enterocolitica har oftast både klass A och C kromosomalt medierat betalaktamas.

Salmonella, Shigella, Yersinia and Campylobacter

General aspects

Susceptibility testing of intestinal pathogens isolated from patients with gastroenteritis is normally not recommended since treatment with antibiotics is only rarely motivated. Recent figures for isolates from Swedish patients: RESISTANCE.

Exceptions: Shigella spp, Yersinia spp, Salmonella typhi and isolates of Salmonella spp found outside the gastrointestinal tract.

For epidemiological reasons regular surveys of antibiotic resistance should be performed at the reference laboratory.  

Isolates of Yersinia enterocolitica exhibit homogeneity in their resistance pattern and susceptibility testing is rarely necessary. yersinia most often sprot both class A and C chromosmally mediated betalactamases.

Salmonella, Shigella and Yersinia

Resistensbestämning med diskdiffusionsmetod av Salmonella, Shigella och Yersinia utföres på medium A och med samma metod och tolkningsunderlag som som för övriga arter inom Enterobacteriaceae.

Erytromycin har använts i behandling av Salmonella typhi. Isolat utan makrolidresistens har MIC-värden ≤16 mg/L.

Yersinia enterocolitica - brytpunkter för tetracyklin är 4/4 mg/L. 

Salmonella, Shigella and Yersinia

Susceptibility testing of Salmonella, Shigella and Yersinia with disk diffusion can be performed on medium A and with the same methodology and zone diameter breakpoints as for other Enterobacteriaceae.

Erythromycin has been used in the treatment of Salmonella typhi (MIC for wild type organisms  ≤16 mg/L).

Yersinia enterocolitica - breakpoints for tetracycline 4/4 mg/L.

Campylobacter

Resistensbestämning av Campylobacter utföres i mikroaerofil miljö. En vanlig anledning till att Campylobacter växer dåligt eller inte alls är att temperaturen blivit för hög.

Medium: Medium A.
Inkubation: 24 timmar vid 40 (- 42^o) C i mikroaerofil miljö.

Zonbrytpunkter, se Enterobacteriaceae, men med följande tillägg: 
Erytromycin 15 µg 23/19 mm (motsvarar MIC-brytpunkter 4/4); Tetracyklin 30 µg 25/21 mm.

Campylobacter

Susceptibility testing of Campylobacter must be performed in microaerophilic atmosphere. It is often performed at higher temperature - however, the most common reason why campylobacter fail to grow is that the temperature is too high. Medium: Medium A.
Incubation: 24h at 40 (- 42^o) C i microaerofilic atmosphere.

Zone breakpoints, see Enterobacteriaceae but with the following addition: Erythromycin 15 µg 23/19 mm; Tetracyklin 30 µg 25/21 mm.