Vankomycin

1. Deklaration
2. Indikation enligt FASS
3. Farmakodynamik
4. Gränsvärden
5. Resistensutveckling
6. Farmakokinetik
7. Kommentar
8. Fotnot till tabeller

Deklaration

Vankomycin är ett tricykliskt glykopeptidantibiotikum som hämmar grampositiva bakteriers cellväggssyntes på ett tidigare stadium än betalaktamantibiotika. Medlet är avsett för parenteralt bruk (J01XA01) och i vissa fall oralt bruk (A07AA09).

Indikation enligt FASS

Vankomycin: bör förbehållas patienter med allvarliga infektioner orsakade av multiresistenta grampositiva bakterier (speciellt meticillinresistenta Staphylococcus aureus, koagulasnegativa stafylokocker eller enterokocker) eller patienter med överkänslighet mot andra antibakteriella medel.

Vankomycin för oralt bruk: Enterokolit orsakad av Clostridium difficile. RAF uppmanar till restriktiv användning av oralt vankomycin pga risken för resistensutveckling mot vankomycin. Se RAF:s kommentarer till godkända indikationer för orala antibiotika.

Farmakodynamik

Glykopeptider har i huvudsak bakteriostatisk effekt. De interfererar i cellväggssyntesen på ett tidigare stadium än betalaktamantibiotika. Vankomycin binder till pentapeptidens terminala D-alanin och förhindrar polymeriseringen av pentapeptid och N-acetylglukosamin till peptidoglykan.

MIC-gränser

• Farmakologiska MIC-gränser: S< 4 mg/L och R >4 mg/L.
• Artrelaterade MIC-gränser: streptokocker och pneumokocker.

Aktivitet

• god aktivitet: Staphylococcus aureus och koagulasnegativa stafylokocker, streptokocker (inklusive pneumokocker), Enterococcus faecalis och Enterococcus faecium, Listeria monocytogenes, Corynebacterium, Clostridium difficile.
• lägre aktivitet (nativ population i I-grupp): -
• otillräcklig aktivitet: Enterococcus gallinarum, Enterococcus casseliflavus, Leuconostoc, Lactococcus, Actinomyces, Lactobacillus, vissa Bacillus-arter.

Resistensutveckling

• Resistensmekanismer: Resistensmekanismer: ett flertal gener som kodar för glykopeptidresistens  (vanA, vanB, vanC, vanD, vanE, vanG) har beskrivits. De flesta av dessa har beskrivits hos enterokocker, främst E.faecalis och E.faecium. Naturligt förekommer glykopeptidresistens hos vissa enterokocker (E.gallinarum och E.casseliflavus) och hos lactobaciller.  vanC kodar för naturlig glykopeptidresistens. Hos Staphylococcus aureus har en handfull stammar med höggradig resistens på basen av vanA-genen beskrivits. Mer vanligt förekommande är stafylokocker med nedsatt känslighet för glykopeptider (GISA och GISE). De har rapporterats både utomlands och i Sverige. Mekanismen är ofullständigt kartlagd, men fenomenet tros bero på en förtjockning av cellväggen.  Ytterligare en typ av glykopeptidresistens hos stafylokocker är den sk "heteroresistensen" (hGISA och hGISE), dvs förekomst av resistenta subpopulationer som kan växa under antibiotikatryck. Denna är svår att detektera och är sannolikt betydligt vanligare förekommande än som framgår av program för resistensövervakning. Den har osäker klinisk relevans. Glykopeptidresistens hos stafylokocker förekommer i stort sett uteslutande hos meticillinresistenta stafylokocker.
• Korsresistens: korsresistens med teikoplanin för alla enterokocker med vanA och hos vissa med vanD.  Teicoplanin kan inducera vankomycinresistens hos enterokocker med vanB.
• Resistens sällsynt (<1%): Staphylococcus aureus, Koagulasnegativa stafylokocker.
• Resistens förekommer (1 - 10 %): Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium.
• Resistens är vanlig (>10 %): Nej
• Internationella trender: Ökande förekomst av glykopeptidresistenta enterokocker i Europa, både på sjukhus och i samhället i övrigt. Vankomycin-resistens (låggradig och i sällsynta fall höggradig) förekommer bland MRSA.

Farmakokinetik

• Biotillgänglighet (% av given dos): Absorberas ej. Oral administration endast för lokal behandling av Clostridium difficile i tarmen.
• Serumkoncentration: ca 60 mg/L efter avslutad infusion av 1 g. En timme senare 25 - 35 mg/L och efter 11 - 12 timmar ca 8 mg/L.
• Skenbar distributionsvolym: 0.9 L/kg
• Serumproteinbindning: 55 %
• Halveringstid: 4 - 6 timmar. Förlängs med sviktande njurfunktion.  
• Metabolism och elimination: Vankomycin utsöndras huvudsakligen renalt genom glomerulär filtration. Vid normal njurfunktion utsöndras 70-80 % av given dos oförändrad i urinen inom 24 timmar.  
• Aktiva metaboliter: Nej
• Viktig interaktion: P-piller

Kommentar

RAF uppmanar till restriktiv användning av glykopeptidantibiotika (vankomycin och teikoplanin).

RAF & RAF-M, 1999
Uppdaterat 2007-01-12