Studier angående antibiotikas farmakokinetik och farmakodynamik, d v s hur antibiotika ska doseras (doseringsintervall och dos) har under de senaste åren visat att olika klasser av antibiotika är beroende av olika farmakokinetiska variabler för att uppnå bästa effekt. Studierna är framför allt gjorda på djur, men de humanstudier som finns stöder de data man har fått fram i de olika djurmodellerna. Syftet med de förändrade doserna är att öka effekten av preparaten men också att minska risken för resistensutveckling!

När det gäller dosering av ß-laktam antibiotika, det vill säga penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer är det visat att effekten är beroende av den tid den fria (ej proteinbundna) serum-koncentrationen ligger över den minsta hämmande koncentrationen (MIC) för den aktuella bakterien (T>MIC). Hur lång T>MIC ska vara är med stor sannolikhet beroende av hur allvarlig infektionen är, men siffror på minst 40-50% av doseringsintervallet har visat sig ge maximal effekt vid otit- och sinuitbehandling.

ß-laktam antibiotika har en avdödning som påverkas mycket lite av koncentrationens storlek utan är främst beroende av tiden över MIC. En höjning av dosen leder givetvis till en samtidig förlängning av T>MIC, men eftersom exempelvis penicillin V har en halveringstid på 30 minuter blir denna tidsvinst mycket marginell. Ett gram penicillin V ger en maximal toppkoncentration på 10 mg/L och eftersom proteinbindningen är 80% resulterar detta i en fri koncentration på 2 mg/L. MIC värdet för en vanlig känslig pneumokock är 0.03 mg/L. I exemplet nedan har dessutom valts en pneumokock med nedsatt penicillinkänslighet, MIC=0.5 mg/L.

Flukloxacillin har en proteinbindning på 95% och en maximal koncentration efter 500 mg på 20 mg/L, dvs. 1 mg/L fri koncentration. MIC värdet för en känslig stafylokock är 0.25 mg/L.

I Sverige doseras penicillin V traditionellt två gånger om dagen. Med tanke på den korta halveringstiden och att det är T>MIC som styr effekten bör dock preparatet doseras minst tre gånger per dygn i alla fall i det initiala skedet av sjukdomen (ex. så länge barnen är hemma från daghem/skola). Vid allvarliga infektioner, t.ex. erysipelas och pneumokockpneumoni, bör tre-dosering alltid användas. Doseringen som rekommenderas vid streptokockinfektion är 12.5 mg/kg x 3 till 1g x 3 och vid sinuit och otit 25 mg/kg x 3 upp till 2g x 3. För isoxasolylpenicillinerna (dicloxacillin/flukloxacillin) rekommenderas dosen 1 g x 3.

Ångående dessa antibiotika råder det delade meningar om vilken farmakokinetiska parameter som bäst korrelerar till god effekt. För makroliderna (erytromycin, roxitromycin samt klaritromycin) är effekten troligen beroende av T>MIC. För azitromycin är effekten troligen beroende av ytan under serumkoncentrationskurvan i relation till MIC värdet (AUC/MIC).

Aminoglykosider och kinoloner

Dessa antibiotikagrupper har en snabb, koncentrationsberoende avdödning och en lång persisterande effekt, vilket gör att höga doser är fördelaktigt från effektsynpunkt och långa doseringsintervall kan tillåtas. För dessa antibiotikagrupper har experimentella djurstudier och på senare år även kliniska studier kunnat visa att den farmakokinetiska parameter som bäst korrelerar till effekten är AUC/MIC och maximal serumkoncentration (Cmax) i relation till MIC (Cmax/MIC). Detta har lett till att många idag doserar aminoglykosider en gång per dygn. 

Förslag till dosering av olika antibiotika vid nedsatt njurfunktion. Doseringsförslaget har validerats prospektivt för cefuroxime (A. Viberg et al. Infektionskliniken och Inst. för farmakokinetik och läkemedelsterapi, Uppsala Universitet). För övriga antibiotika bygger förslaget på litteraturuppgifter om farmakokinetik och farmakodynamik

För RAF

Inga Odenholt och Otto Cars